[보험보상] 암 진단 확정 방법을 알아야 제대로 보상 받습니다.

'미세침 흡인 세포검사'도 암 진단 확정 방법으로 인정(대법 판례 2011다 1118)

<사례>

2000년대 초반 S생명에서 보험을 가입한 Y 씨는 2018년에 미세침 흡인 세포검사(fine needle aspiration biopsy)를 통해 갑상선 유두암(국제 질병 분류코드 C73) 진단을 받았습니다.

해당 보험사에 보험금을 청구했지만 보험사는 보험금 지급을 거절했습니다. 

보험사는 Y 씨가 가입한 약관을 토대로 암 진단 확정은 해부병리 또리 임상병리 전문의로부터 내려져야 하고 조직검사, 미세침 흡인 검사(Fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 내려져야 한다 조건인데 그 조건을 만족하지 못했기에 지급을 거절했습니다. 

<미래에셋생명 두개의 약속 약관에서 발췌>

<분쟁>

-Y 씨는 '미세침 흡인 세포검사'를 통한 암 진단도 암 진단 보험금을 지급해야 된다.
-S생명 : 약관에 기술된 '미세침 흡인 검사'로 진단받은 것이 아니어서 보험금을 지급할 수 없다.

 

2년간의 법정공방 끝에 법원은 Y 씨의 손을 들어줬습니다.

법원은 S생명이 Y 씨에게 암 진단금을 지급해야 된다고 판결했습니다. 

 

재판부는 '미세침 흡인 세포검사'와 약관에 기재된 '미세침 흡인 검사'가 의학적으로 동일한 효과를 갖는다고 판결했습니다. 

①미세침 흡인 세포검사의 진단 정확도가 95% 이상으로 알려졌고, ②환자가 '미세침 흡인 조직검사'와 '미세침 흡인 세포검사'를 구분해 검사를 요구하는 것은 사실상 불가능하다 판단한 것입니다.

 

 <정리합니다.>

좋은 보험을 좋은 조건에서 가입하는 것은 중요합니다. 하지만 더 중요한 것은 보험금을 잘 받는 것입니다. 

 

보험사가 보험금을 지급할 때는 약관을 근거로 해서 지급하지만 약관에 모든 경우의 수를 다 넣을 수 없다 보니 이런 분쟁이 발생하기도 합니다. 그렇기에 보험 가입자는 본인이 가입한 보험에 대해 잘 알아야 합니다.

 

하지만 현실적으로 쉽지 않습니다. 그렇다면 관리자를 통해 가입한 보험을 제대로 관리받는 방법이 가장 현실적인 방법이라고 말씀드립니다. 

 

 

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<기사>

 

http://www.insightkorea.co.kr/news/articleView.html?idxno=92155

암 진단 확정 방법 정확히 알아야 보험사의 보험금 지급 거부 막을 수 있다 - 인사이트코리아

대법원(2011.4.28)_2011다1118.pdf

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