[보험정보] 무분별한 고주파 절제술 - 이젠 보험금을 지급하지 않습니다.

고주파 절제술 - 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다

 

A 씨는 최근 피로가 가시지 않아 병원을 찾았다.
의사는 갑상선에 결절(물혹) 의심으로 진단했고, 보험으로 수술비를 돌려받을 수 있다며 즉시 수술을 권했다.

수술 후 A 씨는 보험금을 청구했지만 해당 보험사는 수술 보험금을 지급할 수 없다고 통보했다. 이유는 조직검사가 없고 결절 크기가 작다는 게 이유였다. 

갑상선 결절 고주파 절제술은 2017년 신의료기술로 인정을 받았습니다. 즉 수술에 해당된다는 것입니다. 이에 보험사는 고주파 절제술 후 청구되는 보험금을 지급했습니다. 

하지만 A 씨가 청구한 보험금은 지급이 거절됐습니다. 왜 그랬을까요?

 

 

[이전 글] - 갑상선 고주파 절제술 - 칼 대지 않는 수술도 보험금 받을 수 있다?

[보험보상] 갑상선 고주파 절제술 - 칼 대지 않는 수술도 보험금 받을 수 있다?

 

<보험금 지급기준이 변경되다>

고주파 절제술 보험금이 지급되는 것을 안 일부 병원에서는 수술의 필요성이 없는 환자들에게도 수술을 권하게 된 것입니다.

이 말은 '고주파 절제술'을 받는 것은 '수술의 정의'에는 부합하지만 '반드시 수술이 필요했는가'하는 '수술의 필요성'에는 부합하지 않는다고 본 것입니다.

 

이제 보험사는 '대한 갑상선 영상의학회'에서 정한 '고주파 절제술 대상 환자' 기준을 충족해야 보험금을 지급하는 쪽으로 지급 기준을 변경했습니다. 

아울러 최근 법원(서울지법, 2020 가단 5020367)에서도 조직검사 없이 시행한 고주파 절제술은 그 필요성을 인정하기 어렵다고 판시했습니다.

즉, 작은 결절은 경과를 더 지켜봐야 하며, 양성으로 진단돼도 미세한 결절은 수술이 불필요하다는 것입니다.  

 

<출처 : 대한 갑상선 영상의학회>

[서울 중앙 지방법원 21.7.6 선고, 2020 가단 5020367]

먼저 '수술을 통한 치료의 필요성'(중략) 즉 이 사건에서는 고주파 절제술로 갑상선 결절을 치료할 필요성이 인정되어야 한다. (중략) 원고들의 갑상선 결절은 그 ① 크기가 작고 ② 세포검사 결과도 없어 초음파로 경과를 관찰하는 것이 적절하고 고주파 절제술을 시행하여 치료할 필요성이 인정되지 아니한다는 것이고.(중략)

결국 부분별 한 보험금 청구가 보험금 지급에 대한 엄격한 기준을 만들게 됐습니다. 

 

 

<하지만 수술의 필요성 인정되면 보험금 지급>   

고주파 절제술은 올해 국정감사에서도 거론이 됐지만 금감원이 약관을 검토한 결과 보험사의 지급기준에는 문제가 없다는 입장입니다. '수술의 필요성'에 부합하지 않는데 보험금을 지급하는 것 자체가 문제라는 것입니다. 

 

하지만 이 내용들은 수술의 필요성이 없는데 수술을 받는 사람들에게 해당되는 내용입니다. 수술이 필요한 사람이 수술을 받으면 당연히 보험금이 지급됩니다. 

 

<정리합니다>

 이 내용은 자칫 논란이 될 수도 있을 것 같습니다. 작은 결절을 선제적으로 제거하는 것도 질병을 예방하는 것이 아니냐고 말이죠. 그런데 아직 대법원에서는 그렇게 받아들이지 않는 것 같습니다.

 

결국 이제는 보험가입자들이 이런 변화를 알아야 무분별한 의료 영업의 피해를 보지 않을 것 같습니다.

     

 

<기사보기>

 

http://newsport.co.kr/View.aspx?No=2088857

금감원, 갑상선 고주파수술...‘수술 필요성’ 따져 지급해야