보험금 청구 시 보험사에서 현장 조사자가 나온다면 이렇게 대처하세요.
B 씨는 병원에서 허리디스크(추간판 탈출증)로 약물치료 및 도수치료를 받았습니다.
치료가 끝난 뒤 B 씨는 가입해 둔 건강보험을 확인하고 보험금을 청구했습니다. 그러자 해당 보험사는 현장조사가 필요하다며 B 씨에게 담당 직원이 방문할 것이라고 안내했습니다.
현장 조사자는 B 씨에게 건강보험공단 급여내역이나 국세청 연말정산 자료를 확인하면 보험금 지급이 더 빠를 것이라고 강조했습니다.
이럴 때 B 씨는 어떻게 하는 것이 좋을까요?
보험금을 청구했는데 보험사에서 현장 조사자가 방문할 것이라는 말을 듣게 된다면 당황스러울 것입니다. 마치 본인이 뭔가 잘못된 일을 저지른 것 같은 느낌을 받을 수도 있습니다
보험사가 현장 조사자를 보내는 것은 보험사기인지 확인하려는 것과 보험금 지급을 줄이기 위한 것입니다.
최근엔 보험을 역 선택하는 악의적인 가입자들도 많아졌습니다. 보험은 건강할 때 미리 준비하는 것인데 이미 질병 진단을 받고 병원비 때문에 질병에 대한 고지를 하지 않고 가입하는 경우도 왕왕 있습니다. 그렇기에 보험사가 현장 조사자를 내보내는 것입니다.
물론 대부분은 정산적인 절차로 보험을 가입합니다. 정상적으로 가입한 경우라면 보험사는 보험금을 지급하지 않을 근거를 찾기 위해 현장 조사자를 내보냅니다. 특히 도수치료를 오래 받았다면 더욱 그렇습니다.
고객을 만난 현장 조사자는 약관의 내용을 말하며 1) 개인정보 동의서, 2) 병원기록 열람 동의서, 3) 건강보험공단 자료 열람 동의서 4) 국세청 연말정산 의료비 열람 동의서에 서명을 해 줄 것을 요청합니다.
<팩트 체크>
보험금 지급사유 조사에 관련해서 회사의 서명에 의한 조사 요청에 동의를 해야 된다고 약관은 명시하고 있습니다.
하지만 3) 건강보험공단 지급내역과 4) 국세청 연말정산 의료비 내역은 반드시 동의할 필요가 없다는 것입니다.
<왜 국세청 연말정산 의료비 내역, 건강보험공단 지급 내역을 요구할까요?>
현장 조사자들은 개인정보 동의서, 병원기록 열람 동의서 각 3매씩 서명을 받아갑니다. 그럼 당연히 처음은 보험금 청구에 기록된 병원을 방문할 것입니다. 그리고 나머지 2곳은 임의로 방문하게 됩니다.
하지만 현실적으로 불특정 병원 2곳을 찍어서 보험금 청구자의 기존 병력을 찾아내기란 불가능합니다. 그렇기에 국세청 연말정산 의료비 내역을 통해 기존에 다녔던 병원들이나 치료받았던 질병 내역을 알려고 하는 것입니다. 이렇게 발견된 질병력으로 보험금 지급 거절 사유를 찾기 위해서입니다.
또 보험을 가입한 지 얼마 되지 않아 보험금을 청구했다면 건강보험 공단 기록을 열람 후 기병력을 확인해서 알릴의무 고지위반으로 계약을 해지하기 위함입니다.
<동의하지 않을 때 피해는 없나요?>
약관에서 명시한 피해는 회사가 사실 확인할 때까지 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 않는다는 것입니다.
보험금은 보험사가 서류를 접수한 날로부터 3 영업일 이내 보험금을 지급해야 합니다. 만약 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내 지급합니다. 만약 이 기간이 지나면 지연 이자를 더 지급해야 합니다.
그렇기에 건강보험공단 자료나 국세청 연말정산 의료비 내역을 확인에 동의하지 않으면 지연이자만 받지 못할 뿐입니다.
<정리합니다.>
현장 조사자가 방문하면 1) 개인정보 동의서, 2) 병원기록 열람 동의서 2곳만 서명을 해주면 됩니다.
혹시라도 보험금 지급사유 조사와 관련하여 조사 동의를 해야 된다는 약관을 내밀며 인터넷으로 건강보험 관리 공단에 접속해서 내용을 같이 보자거나 국세청 연말정산 의료비 내역을 확인시켜 달라고 하면 단호히 "No!"를 외치시면 됩니다.
요즘은 현장 조사자들이 건강보험 공단의 내용이나 연말정산 의료비 연람을 요구하지 않습니다만 혹시나 개인정보를 요구한다면 긴장하지 말고 단호하게 거절하세요.
더 궁금한 점은 언제든 문의하세요.
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