[보험정보] 실손의료비 - 비급여 관리 강화하는 보험사들.

실손보험의 비급여 관리 강화하는 보험사들.

 

실손의료비가 손해율이 높다는 것은 어제오늘의 얘기가 아닙니다.

이제 실손의료비 중에서 비급여 항목을 관리 강화하겠다는 얘기가 나오고 있습니다. 이는 어찌 보면 당연한 수순이지만요.

 

병원에서 진료를 받고 나면 위와 같은 진료비 영수증을 발급합니다. 위 내역 중에 붉은색 실선 부분이 바로 비급여 부분입니다. 일반적으로는 진료비에 포괄해서 말하기 때문에 요양급여 부분과 비급여 부분을 설계사나 의료계 종사자들이 아니면 구분하기는 쉽지 않으실 겁니다. 

일상적으로 비급여 항목에 해당하는 진료는 초음파 검사, MRI 검사 등이 있습니다. 이 검사들은 건강보험 적용이 되지 않기 때문에 비쌉니다.

비급여란

일반적으로 건강보험 혜택이 적용되는 진료항목을 급여, 그렇지 않은 항목은 비급여라고 합니다.
예를 들어 시력교정술(라식, 라섹) 치과보철료(임플란트, 크라운), 도수치료, 일반진단서 등이 있습니다.
또한, 건강보험 급여항목이지만 급여기준에 따라 비급여로 적용되고 있는 초음파 검사료, MRI 진단료, 보조생식술 등이 해당됩니다.
이러한 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 금액을 정하여 병원마다 금액의 차이가 있으며 비용의 전액을 환자가 부담합니다.

<출처 : http://www.hira.or.kr/re/diag/getNewDiagNondeductibleJudge.do?pgmid=HIRAA030009010000>

임의 비급여

보험수가가 정해지지 않은 진료항목으로 병원이 임의로 가격을 매길 수 있다. 보험수가로 정해지지 않은 것에 대하여 병원이 임의로 비급여로 하여 가격을 매길 수 있는 진료항목을 말한다. 따라서 같은 진료행위나 치료재료라 하더라도 병원별로 가격을 다르게 책정할 수 있다 [네이버 지식백과] 임의 비급여 (한경 경제용어사전)

<출처 : 네이버 지식백과>

건강보험에서 적용되지 않는 비급여 부분을 실손의료비에서 일정 부분 개인이 부담하고 나머지는 보상을 합니다. 
(가입 시기에 에 따라 보상한도가 상이합니다. 자세한 내용은 가입 약관을 확인하세요.)

 

<출처 : 현대해상 퍼펙트종합보험1204>

실손의료비 약관을 보면 국민건강보험법에 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인 부담금과 비급여 부분의 합계액의 90%에 해당을 보상한다고 적혀있습니다. 

여기서 말하는 비급여가 바로 위에서 언급한 비급여 부분입니다.

그런데 이 비급여가 청구가 많아지니, 즉 보험사의 손해가 많아지니 점점 제한을 두기 시작합니다. 

<출처 : 현대해상 퍼펙트종합보험1304>

2013.4월 부로 약관에 단서조항이 붙었습니다. 비급여란 단어에 주)가 붙었습니다. 아래 주석을 보면 보건복지부 장관이 정한 비급여대상이라고 적혀있습니다. 이를 법정 비급여라고 합니다. 

비급여는 법정 비급여, 임의 비급여로 나눠집니다. 임의 비급여는 의료수가가 정해지지 않아 병원마다 진료비가 다른 치료 항목을 말합니다.

예를 들자면 치과치료가 대부분 비급여입니다. 그럼 위에 실손보험은 비급여 항목을 보장한다고 했는데 왜 비급여 치과치료는 보상이 안될까요? 이유는 보상하지 않는 항목에 치과진료가 들어가 있기에 면책사유가 되는 것입니다. 

건강보험 적용이 안되니 진료비가 비싸지는데 점점 비급여 진료비가 많아집니다. 비급여 진료비 청구가 많아지면 당연히 보험사는 손해가 커지게 됩니다. 

급기야 손해보험사가 실손 보험을 판매를 꺼리는 상황입니다. 실제로 필드에서는 기존에 병력이 있으면 아예 실손 가입을 거절하기까지 합니다. 

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<결론입니다.>

이젠 고객이 원한다고 보험을 가입할 수 있는 때가 아닙니다. 

흔히 고객분들이 하는 말씀이 "나중에 필요하면 가입하지!"라고 하시는데 나중에는 보험사가 가입을 거절합니다. 

보험은 건강할 때 미리 준비하는 것입니다. 보험사도 이익을 내는 기업이기에 가입을 안 시켜 준다고 욕할 수만은 없습니다. 

그래서 제대로 보험을 가입하고 잘 유지하셔야 합니다.

 

지금 당신의 보험은 어떻게 준비되고 있습니까?

 

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