[보험보상] 하지정맥류 '베나실 수술'은 수술 보험금을 받을 수 있을까?

2020.5.28. A 씨는 '궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류'로 진단받고 양측 다리 각각 대복재 정맥 0.5초 이상 역류 소견에 따라 O외과의원에 입원하여 시아노 아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술(이하 '베나실')을 시술받았다. 

A 씨는 2021.6.2. 에 보험금을 청구하였지만 베나실은 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였다. 

베나실 장비

베나실은 시술 장비 이름으로 하지정맥류의 치료법 중 하나이며, 정확한 명칭은 '시아노 아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술'입니다. 

A 씨는 베나실 시술을 받고 이후 질병수술비를 청구하였지만 보험사는 베나실은 보험 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다 하여 보험금 지급을 거절하였습니다. 

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<약관상 수술의 정의란?>

이 약관에서 말하는 수술은 ①의사면허를 가진 자에 의해 ②국내외 병원에서 ③직접 치료 목적으로 ④의료기구를 사용해 생체 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것입니다. 추가로 ⑤신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함된다고 합니다. 

이 논쟁의 중심은 '생체 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'을 어떻게 해석하느냐입니다. 그 해석에 따라 결과가 달라지기 때문입니다.

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<금융분쟁조정위원회의 판단은>

결론적으로 베나실은 신의료기술평가위원회로부터 안정성과 치료효과가 인정되었고, 이 사건의 핵심인 베나실이 '생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'에 해당하기에 질병 수술비를 지급하라고 결정을 내렸습니다. 

 

보험사는 생체 절단, 절제를 문자 그래도 해석하여 약관의 수술에 해당하지 않는다고 결론을 지었지만 금융분쟁조정위원회는 베나시의 치료 과정에서 정맥 내에 카테터를 삽입한 후 생체용 접착제를 주입하고 압력을 가하는 방법으로 물리적, 직접적인 치료가 시행되며, 이로써 하지정맥류가 있는 정맥이 폐쇄되어 질병의 직접 원인이 된 환부가 근본적으로 제거되므로 이는 이 사건의 약관의 '절단, 절제 등 조적'에 해당되는 것으로 보인다고 판단하였습니다. 

 

한편 이 약관의 수술의 정의에서 '천자 등의 조치'를 제외하고 있는 바, 이는 '물리적˙직접적 치료 방법'이 아닌 단순 약물 주입, 주사치료 등 화학적 치료 또는 보조적 행위만 있는 경우를 제외하고자 한 것이고, 수술에는 무혈수술도 포함되는 것으로 보는 것이 합리적이라고 판단했습니다. 

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<그럼 1-5종 수술에서 몇 종 수술에 해당될까?>

베나실 시술은 '하지정맥류 근본 수술'로 1종 수술에 해당합니다.

분쟁이 됐던 것은 '질병수술 특약'의 약관상 '수술의 정의'에 해당되느냐였습니다. 이런 문제가 발생된 이유는 질병수술 특약은 포괄주의라 제외되는 것을 뺀 나머지를 보상하기 때문입니다. 하지만 1-5종 수술은 열거주의로 보상하는 수술에 포함이 도면 보험금이 지급됩니다. 

 

<1-5종 수술 특약 약관 체크>

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<정리합니다>

의료기술의 발전으로 최신 수술 방법이 늘어나면 '생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'이 점점 줄어들 것입니다. 의료기술은 나날이 발전하는데 보험 약관은 여전히 과거의 내용을 담고 있습니다. 그렇기에 앞으로도 보험금 지급과 관련된 분쟁은 늘어날 것으로 보입니다. 이는 고객 입장에서 보면 달가운 소식은 아닐 것입니다.

 

결국 고객의 권리를 지키기 위해서는 어느 정도는 약관의 내용을 숙지하셔야 하며, 제대로 된 관리자가 필요하다고 말씀드립니다. 

 

 

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