금 융 분 쟁 조 정 위 원 회
조 정 결 정 서
| 조정일자 : | 2019.12.24. |
| 조정번호 : | 제2019-17호 |
안 건 명 암보험약관상 ‘원발부위 기준 조항’과 보험자의 책임
신 청 인 A
피 신 청 인 B생명보험㈜
주 문
1. 피신청인은 신청인에게 ‘암치료비’를 지급하라.
2. 피신청인은 신청인으로부터 2016. 6월 이후 받은 보험료를 신청인에게 반환하고, 차후 보험료 납입을 면제하라.
신 청 취 지
피신청인은 신청인에게 ‘암치료비’를 지급하라.
이 유
1. 기초 사실
가. 보험계약의 체결 등
⑴ 보험계약 체결
신청인은 자신을 피보험자로 해서 2013. 6. 13. 피신청인과 ‘무배당 ○○○○ ○○○○○ 암보험계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
⑵ 갑상선암 진단 및 보험금 청구
신청인은 2016. 5. 24. C병원에서 우측 갑상선의 전절제술 및 중심구획경부림프절 박리술을 시행 받고, 같은 해 5. 26. 조직검사를 거쳐서 ‘우측 갑상선암’ 진단을 받았다. 신청인이 2016. 6. 1. 동 병원에서 발급받은 진단서에는 “(주상병) 갑상선암(C73), (부상병) 목 림프절 전이(C77.0)”라고 기재되어 있다.
신청인은 이와 같은 진단을 받은 다음 날인 2016. 6. 2. 피신청인에게 ‘암치료비’ 1,000만원을 청구하였는데, 피신청인은 같은 해 6. 14. 신청인에게 ‘암치료비’가 아닌 ‘갑상선암치료비’ 200만원을 지급하였다.
나. 보험약관
이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다)은 <붙임 1>과 같다.
2. 당사자 주장
이 사건 보험약관 제15조 제1항의 ‘유의사항’에는 “C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암))의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준”으로 한다는 약관 조항(이하 ‘원발부위 기준 조항’이라 한다)이 있는데, 동 조항에 관해서 신청인과 피신청인은 다음과 같이 주장하고 있다.
가. 신청인의 주장
이 사건 보험계약 체결 당시 피신청인이 원발부위 기준 조항을 설명하지 않았으므로 계약의 내용으로 주장할 수 없는바, 피신청인은 신청인에게 ‘암치료비’를 지급할 책임이 있다.
나. 피신청인의 주장
원발부위 기준 조항은 암보험약관에 공통적으로 기재되어 있어 신청인의 계약체결 여부에 영향을 주지 않았을 것이므로 설명의무 대상에 해당되지 않고, 암보험약관에서 ‘암치료비’보다 적은 보험금을 지급하는 소액암으로 진단받아 보험금을 지급받은 피보험자가 암의 전이에 따라 일반암 진단비도 따로 청구할 수 있다고 해석하는 것은 ‘최초 1회한’으로 진단비를 지급한다는 보험약관의 단서조항과 모순되며, 또한 당초 갑상선암을 소액암으로 구분하여 보험상품을 개발한 취지에 반하게 될 뿐만 아니라 그에 따른 손해율이 증가하면 다른 보험계약자가 그 손실을 부담하여야 하므로 부당하다.
3. 위원회 판단
신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료, 이 사건 보험약관, 한국표준질병사인분류 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴본다.
가. 약관조항
(1) ‘암’의 정의
이 사건 보험약관 제15조 제1항 본문에서는 “이 계약에 있어서 ‘암’이라 함은 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물 분류표(기타 피부암 및 갑상선암 제외)(별표 3. 대상이 되는 악성신생물 분류표(기타 피부암 및 갑상선암 제외) 참조)에서 정한 질병을 말합니다.”라고 하고 있다. 위 약관이 ‘암’을 정의하기 위해 인용하는 <별표 3>은 “약관에 규정하는 악성신생물(암)로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.”라고 한 다음 약관상 악성신생물(암)에 해당하는 질병들을 열거하고 있는데, 한국표준질병사인분류상 악성신생물에 해당하는 분류번호 ‘C44’(기타 피부의 악성신생물)와 분류번호 ‘C73’(갑상선의 악성신생물)을 악성신생물(암)에 포함하지 않고 있다. 한편 이 사건 보험약관 제15조 제1항 단서에서는 “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병, 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병 및 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태)(premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.”라고 하여, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)와 C73(갑상선의 악성신생물)이 이 사건 보험계약상 용어인 ‘암’에서 제외되는 점을 재차 확인하고 있다.
(2) ‘갑상선암’ 및 ‘기타 피부암’의 정의
이 사건 보험약관 제15조 제3항은 ‘갑상선암’을 “제6차 개정 한국표준질병분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 질병”으로 정의하고 있고, ‘기타 피부암’은 “제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병”으로 정의하고 있다.
나. 원발부위 기준 조항의 해석
이 사건에서 신청인과 피신청인은 원발부위 기준 조항의 설명의무에 관해서 다투고 있으나, 그에 앞서 해당 약관조항의 의미를 명확히 하여야 할 필요가 있다. 따라서 이하에서는 원발부위 기준 조항의 의미에 관한 피신청인 주장의 당부를 판단한 다음, 설명의무에 관하여는 항을 바꿔서 살펴보기로 한다.
(1) 원발부위 기준 조항
이 사건 보험약관 제15조 제1항 하단의 박스에는 ‘유의사항’이라는 제목 하에 “한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준”으로 한다는 원발부위 기준조항을 두고 있고, <별표 3>의 각주 2에서도 동일한 내용의 원발부위 기준 조항을 두고 있다.
(2) 원발부위 기준이 한국표준질병사인분류 지침서에 의한 것인지 여부
원발부위 기준 조항은 “한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 … 원발부위를 기준”으로 한다고 정하고 있어, 약관에서 원발부위를 기준으로 하는 것이 ‘사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’(이하 ‘선정준칙·지침’이라 한다)에 따른 것이라는 점을 나타내고 있다. 이와 관련해서 피신청인은 통계청이 2012. 3월 발간한 ｢한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(Ver. 2012)｣의 ｢Ⅱ-C-7. 인접 장기를 침범한 악성신생물｣에서 “인접 장기를 침범(invading into)하거나 확대(extending into)되었다고 기재되어 있는 경우는 원발부위의 악성신생물로 분류한다”는 점을 근거로 원발부위를 기준으로 분류해야 한다고 주장하고 있으며, ‘Ⅱ-C-7’의 사례에서는 ‘십이지장을 침범한 췌장암’에 대해 분류번호 ’C25.9(상세불명 췌장의 악성신생물)‘만 부여하는 것으로 기재되어 있다.
그런데 2014. 4월 개정된 ｢한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(Ver. 2014)｣의 ‘Ⅱ-C-7’에서는 위 사례에서 ‘췌장암’ 분류번호(C25.9)만 부여하는 사유에 관해서 “십이지장에 대한 전이가 아니므로 별도의 기타진단 코드는 부여하지 않는다.”고 기재되어 있어 ‘인접 장기를 침범’한 것과 ‘인접 장기에 전이’된 것을 구별하고 있으며, 2016. 5월 개정된 ｢한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(Ver. 2016)｣에서는 ｢Ⅱ-C-7. 인접 장기를 침범한 악성신생물｣이 아예 삭제된 것으로 확인된다. 이와 같은 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서 개정의 흐름은 그 내용이 피신청인의 원발부위 기준 조항의 해석에 관한 주장을 뒷받침해줄 수 있는 근거가 아니라는 점을 더욱 명확히 하고 있다.
또한 이 사건에서는 신청인이 생존한 상태에서 질병을 진단받았으므로 선정준칙․지침 중에서 사망이 아닌 질병이환에 관한 부분을 참조해야 할 것이다. 그런데 질병이환에 관한 선정준칙․지침에서는 “신생물은 일차성 신생물 또는 전이된 신생물에 관계없이 진료의 초점이 된 상태를 주된 병태로 기록하여 분류번호를 부여하여야 한다.”라고 하여 환자에 대한 진료의 초점이 되는 질병이 ‘전이된 신생물’인 경우에는 원발부위의 ‘일차성 신생물’이 아닌 ‘전이된 신생물’을 주된 병태로 분류번호를 부여하도록 하고 있을 뿐, 이 사건 보험약관의 원발부위 기준 조항과 동일한 내용으로 볼 수 있는 부분은 확인되지 않는다. 따라서 피신청인이 원발부위 기준 조항의 근거처럼 언급하고 있는 선정준칙․지침에는 이차성 악성신생물에 대하여 별도의 분류번호를 부여하지 않고 원발부위의 분류번호에 의한다고 정한 바가 없어, 피신청인이 원발부위를 기준으로 하는 근거로 선정준칙·지침을 사용한 것이 적절했는지 의문이며, 아래에서는 선정준칙․지침의 내용과 무관하게 원발부위 기준 조항의 문언 자체가 피신청인의 주장처럼 해석되는지를 살펴본다.
(3) 원발부위 기준 조항 중 ‘악성신생물(암)’의 의미
피신청인은 신청인이 한국표준질병사인분류상 분류번호 ‘C73’에 해당하는 ‘갑상선의 악성신생물’ 진단과 함께, 분류번호 ‘C77.0'에 해당하는 ‘목의 림프절의 이차성 악성신생물’ 진단을 받았는데, ‘목의 림프절의 이차성 악성신생물’은 원발부위 기준 조항에 따라 원발부위인 갑상선을 기준으로 보험금을 지급해야 하므로 ‘암치료비’가 아닌 ‘갑상선암치료비’를 지급해야 한다고 주장하고 있다. 그런데 피신청인의 주장처럼 약관을 해석하기 위해서는 원발부위 기준 조항에서 사용하는 ‘악성신생물(암)’에 ‘갑상선의 악성신생물(갑상선암)’이나 ‘기타 피부의 악성신생물(기타 피부암)’이 포함되어야 할 것인데, 다음과 같은 점에 비추어 볼 때 피신청인의 주장은 수용할 수 없다.
이 사건 보험약관 제15조 제1항 본문에서는 “한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물 분류표…에서 정한 질병”을 ‘암’으로 정의하고 있는데, 여기서 “대상이 되는 악성신생물”은 한국표준질병사인분류상 악성신생물 중에서 ‘암치료비’의 지급대상이 되는 악성신생물을 뜻하며, 구체적으로는 <별표 3>에서 “약관에 규정하는 악성신생물(암)로 분류되는 질병”을 의미한다. 그런데 앞에서 살펴본 것처럼 이 사건 보험계약에서 사용하는 ‘암’에는 '갑상선암'과 '기타 피부암'이 포함되지 않으며, 이 사건 보험계약상 '암'에 해당하는 질병을 열거한 <별표 3>에서도 한국표준질병사인분류상 악성신생물에 해당하는 ‘갑상선의 악성신생물’이나 ‘기타 피부의 악성신생물’을 “약관에 규정하는 악성신생물(암)”에 포함하지 않고 있다. 따라서 원발부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’은 “약관에 규정하는 악성신생물(암)”에 해당하고 ‘암’에 관한 용어의 정의를 배제하지 않고 있으므로, 원발부위 기준조항의 ‘악성신생물(암)’에는 ‘갑상선의 악성신생물(갑상선암)’이나 ‘기타 피부의 악성신생물(기타 피부암)’이 포함된다고 볼 수 없다.
또한 제6차 개정 한국표준질병사인분류에서는 원발부위가 갑상선인 이차성 악성신생물, 즉 갑상선암의 ‘림프절 전이’나 ‘원격(遠隔)전이’에 대해 분류번호 ‘C73’이 아닌 ‘C77’ 등으로 분류하도록 하고 있으므로, 원발부위가 갑상선인 이차성 악성신생물이 분류번호 ‘C73’에 해당한다고 볼 수 없다. 그리고 이 사건 보험약관에서 한국표준질병사인분류와 달리 갑상선의 이차성 악성신생물을 약관상 ‘갑상선암’에 포함하고 있는지 살펴보면, 이 사건 보험약관 제15조 제3항에서는 ‘갑상선암’을 “제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 질병”이라고 정의하고 있어, 이 사건 보험계약에서 사용하는 용어인 ‘갑상선암’에 원발부위가 갑상선인 이차성 악성신생물이 포함되지 않는다. <별표 3>도 그 제목을 ｢대상이 되는 악성신생물 분류표(기타 피부암 및 갑상선암 제외)｣라고 하여 이 사건 보험약관 제15조 제3항에서 정의한 ‘기타 피부암’(C44)과 ‘갑상선암’(C73)만 제외하고 원발부위가 갑상선이나 피부인 이차성 악성신생물은 제외하지 않고 있으며, 이 사건 보험약관 제15조 제1항 단서에서도 분류번호 ‘C44’와 ‘C73’, ‘전암(前癌)상태’만 ‘암’에서 제외되는 질병으로 열거하고 있다.
이와 같은 해석에 대하여는 원발부위 기준 조항에서 사용하는 ‘악성신생물(암)’에서 ‘암’은 이 사건 보험계약상 ‘암’의 정의와 다르게 보험계약자들이 한국표준질병사인분류상 악성신생물의 의미를 쉽게 이해하도록 보조적으로 사용한 것에 불과하므로, 한국표준질병사인분류상 악성신생물에 해당하는 모든 질병을 의미하는 것이라는 주장이 제기될 수 있다. 그런데 이러한 주장은 ‘암’에 관한 용어정의와 상충되는 내용으로 허용될 수 없으며, 만일 이와 같은 주장이 인정되어 ‘암’에 관한 용어정의를 배제할 수 있다면 “피보험자가 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정되었을 때” 암치료비를 지급한다고 정한 이 사건 보험약관 제18조 제2호에서 사용하는 ‘암’도 한국표준질병사인분류상 악성신생물에 해당하는 모든 질병, 즉 ‘C44’와 ‘C73’을 포함한 의미가 되어 ‘암’에 관한 용어정의가 무의미해지는 문제가 있다.
따라서 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 보험약관을 해석해야 한다(대법원 1998. 10. 23. 선고 98다20752 판결 등)는 약관해석원칙 등에 비추어 볼 때, 원발부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’은 “대상이 되는 악성신생물” 내지 <별표 3>의 “약관에 규정하는 악성신생물(암)”을 의미하는 것으로 해석되므로 ‘갑상선의 악성신생물(갑상선암)’이나 ‘기타 피부의 악성신생물(기타 피부암)’은 포함되지 않는다고 풀이된다. 이 사건 보험약관을 읽는 보험계약자들이라고 하여 원발부위 기준 조항에서 사용하는 ‘악성신생물(암)’의 의미를 이 사건 보험약관상 ‘악성신생물(암)’과 상이한 의미라고 이해하기는 어려울 것으로 보인다.
그리고 피신청인은 원발부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’에 ‘갑상선의 악성신생물(갑상선암)’이나 ‘기타 피부의 악성신생물(기타 피부암)’이 포함되는 것을 전제로, 원발부위가 갑상선으로 확인되는 ‘C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))’에 대하여는 ‘암치료비’보다 액수가 적은 ‘갑상선암치료비’를 지급해야 한다고 주장하나, 원발부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’을 “약관에 규정하는 악성신생물(암)”보다 확대 해석하여 ‘암치료비’보다 적은 ‘갑상선암치료비’를 지급하려는 것은 “회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.”라고 정한 이 사건 보험약관 제38조 제3항에 반하므로 허용될 수 없다.
나아가 대법원은 보험약관조항이 객관적으로 다양한 의미로 해석되고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 보험약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 보험계약자에게 유리하게 해석하여야 한다고 일관되게 판시하고 있으며(대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결 등), 이 사건 보험약관 제38조 제2항에서도 “회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.”라고 같은 취지의 약관해석원칙을 명시하고 있으므로, 원발부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’이 한국표준질병사인분류상 악성신생물을 의미(갑상선암, 기타 피부암 포함)한다는 해석과 이 사건 보험약관상 ‘암’ 내지 “약관에 규정하는 악성신생물(암)”을 의미(갑상선암, 기타 피부암 제외)한다는 해석이 존재하여 각각의 해석에 모두 합리성이 인정될 수 있다 하여도, 이 사건에서는 보험계약자인 신청인에게 유리하게 해석하여 ‘악성신생물(암)’에는 ‘갑상선암’과 ‘기타 피부암’이 포함되지 않는 것으로 보아야 한다.
(4) ‘암치료비’ 및 ‘갑상선암치료비’ 지급사유
이 사건 보험약관 제18조 제2호, 제3호 및 제5호에서 정하고 있는 보험금의 종류와 지급사유를 살펴보면, 피보험자가 암보장개시일 이후에 ‘암’으로 진단확정되었을 때 ‘암치료비’를 지급하고, ‘갑상선암’으로 진단확정 되었을 때는 ‘갑상선암치료비’를 지급하며, ‘기타 피부암’으로 진단확정 되었을 때는 ‘기타 피부암치료비’를 지급한다고 정하고 있다. 앞에서 살펴본 원발부위 기준 조항의 해석과 ‘암’과 ‘갑상선암’의 용어정의에 의할 때, “‘암’으로 진단확정되었을 때”는 제6차 개정 한국표준질병사인분류상 악성신생물 중 분류번호 ‘C44’와 ‘C73’을 제외한 악성신생물로 진단확정된 경우를 의미하고, 한국표준질병사인분류상 악성신생물인 ‘C77.0’은 ‘C44’나 ‘C73’에 해당하지 않으므로, 피보험자가 ‘C77.0’으로 진단확정되었다면 이는 ‘암’으로 진단확정된 경우에 해당한다. 마찬가지로 “‘갑상선암’으로 진단확정되었을 때”는 제6차 개정 한국표준질병사인분류상 악성신생물 중 분류번호 ‘C73’으로 진단확정된 경우를 의미하며, 피보험자가 ‘C77.0’으로 진단확정된 사실이 있을 때 이를 제6차 개정 한국표준질병사인분류상 ‘C73’으로 진단확정되었다고 할 수는 없다.
(5) 소결
이상에서 살펴본 바와 같이, 원발부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’에 ‘갑상선암’이 포함된 것으로 볼 수 없고, 원발부위가 갑상선인 ‘C77.0’으로 진단확정된 경우에는 ‘갑상선암치료비’가 아닌 ‘암치료비’의 지급사유가 발생한 것으로 보아야 하므로, 피신청인은 신청인에게 ‘암치료비’를 지급할 책임이 있는 것으로 판단된다.
다. 원발부위 기준 조항의 설명의무 이행 여부
이 사건 보험약관의 원발부위 기준 조항에 관해서 설명의무를 이행하였는지 여부는 피신청인 주장처럼 동 약관조항에 의해 원발부위가 갑상선이나 피부인 ‘C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))’이 ‘암’이 아닌 ‘갑상선암’이나 ‘기타 피부암’으로 분류되어 그에 따라 보험금 지급책임이 정해질 경우에만 살펴볼 필요가 있는 쟁점이다. 즉 이 사건에서 원발부위 기준 조항이 피신청인 주장처럼 해석된다면 그 내용을 피신청인이 설명하였다는 사실을 증명한 경우에 비로소 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 있을 것인데, 피신청인의 주장에 의한 약관 해석을 전제로 하여도 다음과 같은 점에 비추어 볼 때 이 사건에서 피신청인은 원발부위 기준 조항에 관한 설명의무를 위반한 것으로 판단된다.
(1) 피신청인의 주장
피신청인은 신청인이 이 사건 보험계약을 체결한 때(2013. 6월)에는 국내 보험회사의 모든 암보험약관에 원발부위 기준 조항이 존재하였으므로, 설령 이 사건 보험계약 체결 당시 원발부위가 갑상선인 ‘C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))’에 대하여는 ‘암치료비’보다 소액의 보험금이 지급되는 점을 알았더라도 보험계약 체결 여부에 영향이 없었을 것이라고 하면서, 이 사건 보험약관에서 원발부위 기준 조항은 설명의무 대상이 아니라고 주장하고 있다. 피신청인은 이와 같은 주장과 함께 “만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다.”고 한 대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결을 근거로 제시하고 있다.
(2) 원발부위 기준 조항의 설명의무 대상 여부
그동안 있었던 여러 차례의 판결을 통해서 원발부위 기준 조항이 설명의무 대상인 점이 확인된 바 있어 피신청인의 위와 같은 주장은 수용하기 어렵다. 다만 설명의무 대상이 되는 이유에 관해서 구체적으로 살펴볼 필요가 있으므로, 이하에서 이 부분에 관해서 살펴보기로 한다.
원발부위 기준 조항은 이 사건 보험약관 제15조 제1항 하단의 박스에 ‘유의사항’이라는 제목 하에 기재되어 있다. 국립국어원 표준국어대사전에 의하면 ‘유의사항’(留意事項)이란 “마음에 새겨 두어 조심하며 관심을 가져야 하는 사항”으로, 원발부위 기준 조항의 표시 방식에서부터 보험계약의 중요한 내용인 점을 강조하려는 의도가 반영된 것으로 보인다. 또한 피신청인 주장처럼 원발부위 기준 조항을 해석할 경우 원발부위가 갑상선이나 피부인 것으로 확인된 ‘C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))’에 대하여는 ‘암치료비’가 지급되지 않으므로, 보험금 지급책임을 제한하는 기준 내지 보험금 지급여부를 결정하는 기준에 해당하여 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 판단되며(서울남부지방법원 2019. 9. 4. 선고 2019가단217890 판결; 서울중앙지방법원 2017. 11. 29. 선고 2017가단5145877 판결; 서울중앙지방법원 2017. 7. 21. 선고 2017가단5031435 판결 등), 아래와 같은 점에 근거할 때 보험계약자들이 원발부위 기준 조항의 의미를 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었을 것으로 보이지 않는다.
원발부위 기준 조항은 “C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다.”라고 정하는데, 이 중 “원발부위를 기준”으로 한다는 것이 구체적으로 무엇을 의미하는지 불명확한 문제가 있다. 특히 “약관에 규정하는 악성신생물(암)”에 해당하는 ‘C77~C80’에 대하여, 일차성 악성신생물(암)이 확인될 경우 그 원발부위가 갑상선이나 피부이면 ‘C77~C80’을 ‘암’에서 제외하겠다는 내용이 원발부위 기준 조항 자체에 직접적으로 명시되어 있지 않고, 이 사건 보험약관 제15조 제3항에서 ‘갑상선암’이나 ‘기타 피부암’에 원발부위가 갑상선이나 피부인 이차성 악성신생물(암)을 포함하지도 않고 있기 때문에, ‘C77~C80’ 중에서 원발부위가 갑상선이나 피부이면 ‘암치료비’의 지급대상에서 제외되어 소액의 보험금이 지급되는 점을 보험계약자가 별도의 설명 없이도 알 수는 없다.
또한 “한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 … 원발부위를 기준”으로 한다는 약관조항을 읽는 보험계약자는 원발부위 기준 조항의 내용이 선정준칙․지침에 따른 것이라고 이해할 수밖에 없는데, 앞에서 살펴본 바와 같이 선정준칙·지침에는 그와 같은 내용이 없기 때문에 질병이환에 관한 선정준칙․지침을 기준으로 하여도 원발부위 기준 조항의 의미가 명료해지는 것이 아니므로, 보험계약자들이 원발부위 기준 조항의 내용을 충분히 예상할 수 있었을 것이라고 보기도 어렵다.
나아가 약관내용이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로 곧바로 그 사항이 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’에 해당하여 보험자에게 설명의무가 면제된다고 볼 수 없는 점에 비추어 볼 때(대법원 2013. 6. 28. 선고 2013다22058 판결), 이 사건 보험계약을 체결할 때 원발부위 기준 조항이 국내 보험회사의 모든 암보험약관에 존재했던 사정만으로는 설명의무가 면제된다고 볼 수 없다. 특히 원발부위 기준 조항에 따라 보험금 지급이 달라지는 점을 일반 보험계약자들이 예상하기 어렵고, 약관조항의 해석에 관해서도 다툼이 발생할 수 있는 점을 고려할 때, 원발부위 기준 조항과 관련해서 누구나 알 수 있는 ‘일반적인 내용’은 존재하지 않았던 것으로 판단된다.
이상과 같은 사정을 종합하여 살펴보면 원발부위 기준 조항은 이 사건 보험계약상 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용으로, 피신청인이 주장하는 약관 해석에 의할 때 동 조항에 따라 피신청인의 보험금 지급책임이 제한되므로, 이 사건에서는 원발부위 기준 조항에 관해서 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 단정할 수 없어, 원발부위 기준 조항에 관해서 설명의무가 이행된 점이 확인되지 않는 이 사건에서는 피신청인이 보험계약 체결 당시 원발부위 기준 조항에 관한 설명의무를 위반하였다고 판단된다.
(3) 설명의무 위반에 따른 효과
보험자가 약관의 설명의무를 위반한 경우 해당 약관조항을 계약의 내용으로 주장할 수 없으며(약관의 규제에 관한 법률 제3조), 법원도 같은 취지로 판단하고 있다(대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결 등 다수). 이에 따르면 피신청인은 원발부위 기준 조항을 설명하지 아니하였으므로 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없어, 이 사건 보험약관은 원발부위 기준 조항이 존재하지 않는 보험약관과 같이 취급되어야 할 것으로 판단된다.
라. 피신청인의 보험금 지급책임
이상에서 살펴본 바와 같이, 원발부위 기준 조항의 해석상 원발부위가 갑상선이나 피부인 분류번호 ‘C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))’으로 진단확정된 경우에는 ‘암치료비’의 지급사유가 발생한 것으로 보아야 한다. 설령 피신청인의 주장처럼 원발부위 기준 조항을 해석할 수 있다 하여도, 이 사건에서는 피신청인이 원발부위 기준 조항에 관해서 설명의무를 이행하지 않았으므로 피신청인이 ‘암치료비’가 아닌 ‘갑상선암치료비’ 지급책임만 있다고 주장할 수도 없다. 다만 신청인처럼 ‘갑상선암’(C73)과 ‘목 림프절 전이'(C77.0) 진단을 받은 경우 ‘갑상선암치료비’와 ‘암치료비’가 모두 지급되어야 하는지가 문제되므로 이에 관해 살펴본다.
(1) 보험금 지급책임에 관한 약관조항
이 사건 보험약관의 ‘<별표 1> 보험금 지급기준표’에서는 ‘암치료비’의 지급대상 질병인 ‘암’이 ‘고액치료비 관련 암’에 해당하면 5,000만원을 지급하고, ‘고액치료비 관련 암 이외의 암’에 해당하면 1,000만원을 지급한다고 기재되어 있다(이하에서는 ‘암치료비’ 지급대상 질병 중에서 ‘고액치료비 관련 암’을 ‘고액암’이라 하고, ‘고액치료비 관련 암 이외의 암’은 ‘일반암’이라 하며, ‘갑상선암치료비’와 ‘기타 피부암치료비’ 지급대상 질병인 ‘갑상선암’과 ‘기타 피부암’을 포괄해서 ‘소액암’이라 한다).
이 사건 보험약관 제19조 제3항 및 ‘<별표 1> 보험금 지급기준표’의 주석 ⑤에서는 ‘암치료비’와 관련해서 ‘고액암치료비’와 ‘일반암치료비’의 지급사유가 각각 발생한 경우의 보험금 지급에 관해서 정하고 있는데, 그 내용을 보면 ‘일반암치료비’ 지급사유가 발생한 후 ‘고액암치료비’ 지급사유가 발생한 경우에는 ‘일반암치료비’에 ‘고액암치료비와 일반암치료비의 차액’을 추가로 지급하며, ‘고액암치료비’ 지급사유가 발생한 후에 ‘일반암치료비’ 지급사유가 발생했다면 ‘고액암치료비’만 지급하고 ‘일반암치료비’는 지급하지 않게 된다. 즉 ‘고액암치료비’와 ‘일반암치료비’의 지급사유가 각각 발생한 경우에도 지급되는 보험금의 총액이 ‘고액암치료비’에 해당하는 금액을 초과하지 않도록 보험금 지급액수가 제한되는 효과가 있다. 그런데 이 사건 보험약관은 ‘암치료비’의 지급사유와 ‘소액암치료비’의 지급사유가 각각 발생한 경우에 보험금 지급액수를 제한하는 약관조항을 두고 있지 않으므로, ‘소액암치료비’ 지급사유와 ‘암치료비’ 지급사유가 각각 발생하였다면 ‘소액암’에 해당하는 질병과 ‘암’에 해당하는 질병에 대한 진단확정이 동시에 이루어졌는지 또는 시간의 간격을 두고 이루어졌는지를 불문하고 각각의 보험금이 지급되어야 할 것으로 판단된다.
이와 관련하여 이 사건 보험약관의 ‘<별표 1> 보험금 지급기준표’ 하단에 있는 주석 ④에는 “약관 제15조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)에 따라 기타 피부암 및 갑상선암은 암의 정의에서 제외되는 바, 기타 피부암 또는 갑상선암으로 보험금 지급사유 발생시 기타 피부암 또는 갑상선암에 해당하는 급여금을 지급하고 암에 해당하는 급여금은 지급되지 않습니다.”라고 정하고 있는데, 동 조항은 약관 문언에 표시된 것처럼 ‘기타 피부암 또는 갑상선암으로 보험금 지급사유 발생시’ 적용되는 것이지 ‘암’으로 보험금 지급사유가 발생했을 때도 적용되는 것은 아니다. 즉 동 조항은 ‘소액암’인 ‘갑상선암’이나 ‘기타피부암’은 ‘암’에서 제외됨에 따라 ‘암치료비’가 아닌 ‘소액암치료비’가 지급되는 점을 확인한 것에 불과하고, ‘소액암’ 진단확정과 ‘암’ 진단확정이 각각 이루어진 경우에 ‘암치료비’ 지급에 관해서 피신청인이 면책된다는 의미로 해석되지는 않는다.
(2) 이 사건에서 ‘갑상선암치료비’와 ‘암치료비’ 지급사유가 각각 발생했는지 여부
피신청인은 “갑상선암(C73)과 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)을 별도로 표기한 것은 암의 종류가 두 가지라는 것을 뜻하는 것이 아니라 암의 진행정도를 나타내는 표현방법으로 갑상선암이 목의 림프절로까지 전이되었다는 사실을 명시하기 위한 것으로서 주된 질병인 갑상선암의 진행정도를 명확히 나타내기 위하여 C77을 부여한 것에 불과하다.”는 판례(대구지방법원 2013. 8. 29. 선고 2013가합201756 판결) 등을 근거로, 신청인은 ‘갑상선암’이라는 하나의 질병만 진단받은 것이지 ‘목 림프절 전이’라는 별개의 질병을 함께 진단받은 것으로 볼 수 없고, 진단내용 중 부상병(副傷病)인 ‘목 림프절 전이’(C77)는 단지 갑상선암의 병기(病期)에 따른 치료방향을 결정하기 위해 진단서상에 명시된 것이지 최초의 진단이자 주진단명은 ‘갑상선암’(C73)이므로 암의 전이 여부와 상관없이 ‘갑상선암치료비’만 지급할 책임이 있다고 주장한다.
피신청인의 이러한 주장은 암의 병기 분류에 이용되는 ‘TNM 분류’에서 원발부위에 있는 암을 T(primary Tumor), 소속 림프절로 전이된 경우에는 N(regional lymph Node), 원격전이되면 M(distant Metastasis)으로 구별하여 1기부터 4기까지 병기를 분류한다는 점에 근거를 두고 있다고 이해된다. 그러나 ‘TNM 분류’에 의해 암의 병기를 나누는 것과 림프절 전이나 원격전이를 보험약관에서 어떻게 취급하는지는 별개의 문제이다. 이 사건 보험약관에서는 ‘암’을 정의하고 ‘암’에 해당하는 질병을 분류할 때 ‘TNM 분류’에 의하지 않고 한국표준질병사인분류에 의하고 있으므로, 피신청인의 보험금 지급책임에 관해서는 한국표준질병사인분류에 따라 판단해야 하는데, 한국표준질병사인분류에서는 이차성 악성신생물에 대하여 분류번호 ‘C77 내지 C80’을 부여하고 있을 뿐 이와 달리 이차성 악성신생물에 대해 일차성 악성신생물과 동일한 분류번호를 부여한다는 내용은 확인되지 않는다.
또한 이 사건 보험약관 제15조 제3항은 ‘갑상선암’을 “제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 질병”이라고 정의하고 있을 뿐 분류번호 ‘C77’을 갑상선암에 포함하지 않고 있으므로, 분류번호 ‘C77’이 이 사건 보험약관상 ‘갑상선암’에 해당한다고 볼 수도 없다. 특히 위 약관내용에 따르면 이 사건 보험계약에서 ‘암’과 ‘갑상선암’을 판단·구분할 때 한국표준질병사인분류에 따라 부여된 분류번호가 필수적인 요소라고 해석되고, 원칙적으로 특정 분류번호에 해당하는 이상 그에 대한 의학적인 평가와는 상관없이 그 분류번호에 상응하는 보험금 지급사유가 발생하였다는 법적 판단이 가능하다. 따라서 신청인이 진단받은 분류번호 ‘C73’과 ‘C77.0’이 의학적으로 하나의 질병으로 볼 수 있는지와 무관하게, 보험약관상 기준인 한국표준질병사인분류에 근거할 때 ‘C73’은 ‘갑상선암치료비’의 지급사유에 해당하고 ‘C77.0’은 ‘암치료비’의 지급사유에 해당한다는 점에서 하나의 보험금 지급사유만 발생하였다고 볼 수는 없다.
따라서 위의 제반 사정을 종합해보면, 이 사건에서는 보험약관상 ‘암’에서 제외되는 ‘갑상선암’의 진단에 따른 보험금 지급사유와 ‘암’에 해당하는 ‘목 림프절 전이’ 진단에 따른 보험금 지급사유가 각각 발생하였고, 각각의 보험금 지급사유가 발생했을 때 보험금 지급액수를 제한하는 약관조항이 없으므로, 피신청인은 신청인에게 ‘갑상선암치료비’와 ‘암치료비’를 각각 지급할 책임이 있다고 판단된다.
마. 보험료 납입면제 여부
한편 이 사건 보험약관 제19조 제1항은 “보험료 납입기간 중 피보험자(보장대상자)가 보장개시일 이후 “‘암(‘고액치료비관련암’ 포함. ‘기타피부암’, ‘갑상선암’, ‘제자리암’ 또는 ‘경계성 종양’ 제외)’으로 진단확정 … 되었을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.”라고 정하고 있는데, 신청인이 2016. 5월 ‘목 림프절 전이’(C77.0) 진단을 받은 것은 이 사건 보험약관상 ‘암’의 진단확정에 해당하는 것으로 판단되는바, 2016. 5월을 기준으로 차회(2016. 6월)의 보험료부터 그 납입이 면제되었어야 할 것으로 판단된다. 즉 피신청인은 2016. 6월부터 보험료의 납입을 면제했어야 하므로 그 이후에 받은 보험료를 반환하여야 하고, 차후 보험료 납입을 면제하여야 한다.
바. 그 밖의 피신청인 주장에 대한 판단
피신청인은 2011. 1월 금융감독원이 “진단받은 질병이 이차성 암으로 판정되는 경우 일차성(원발부위) 암 발생부위에 따라 보험금을 결정하고 해당 위험률에 반영”하도록 하는 약관 개정방향을 보험업계에 권고함에 따라 원발부위 기준 조항이 신설된 것이라고 하면서, 이 사건에서 ‘암치료비’를 지급할 경우 당초 갑상선암을 소액암으로 구분하여 보험료를 산출한 보험상품 개발 취지에 반하고 수지상등원칙에 위배되는 문제가 있어 부당하다고 주장하고 있다.
그런데 이 사건에서 피신청인의 보험금 지급책임은 약관 해석에 따른 결과 및 설명의무 위반으로 인한 법적효과에 따라 결정되는 것이지, 금융감독원이 보험약관의 개정방향을 제시하는 방식을 통해서 약관 개정을 지도하거나 권고한 사실이 있었는지 여부나 피신청인의 보험상품 개발 취지에 따라 결정되는 것은 아니며, 이는 금융당국이 제정한 표준약관을 보험회사가 그대로 사용하는 경우에도 마찬가지이다. 더욱이 일반적인 보험계약자는 보험약관의 작성과정에 개입할 수 없어 보험회사의 상품개발 취지를 알 수 없으므로, 보험계약 체결 당시 제공받은 약관 및 설명내용을 근거로 보험계약의 체결여부를 판단하면 족하다. 나아가 보험계약자에게 보험회사의 상품개발 취지를 탐지할 의무가 있다고 볼 만한 약관 또는 법령상의 근거도 없음을 고려하면 이 사건에서 피신청인의 보험금 지급책임은 온전히 이 사건 보험계약을 구성하는 보험약관의 해석에 따라 확정되어야 할 것이며(당 위원회 2018. 6. 12. 제2018-8호 결정), 그 해석이 원발부위 기준 조항의 신설 취지 등을 이유로 수정될 수는 없으므로 피신청인의 위 주장은 받아들일 수 없다.
또한 피신청인이 주장하는 수지상등원칙(收支相等原則)이란 일응 보험계약자들로부터 받는 보험료의 총계와 보험자가 지급할 보험급부의 총계가 같아지도록 한다는 보험계리상의 기술(또는 기법)에 지나지 않을 뿐, 동 원칙이 보험약관을 통제하는 규범이거나 보험계약관계를 규율하는 법리(法理)가 될 수는 없으므로, 피신청인이 보험상품을 개발하는 과정에서 수지상등원칙에 부합되게 보험료를 산출하고 보험급부 수준을 정한 것으로 인정된다 하여도, 이러한 사정이 피신청인의 보험금 지급책임을 판단할 때 피신청인의 의도대로 약관을 해석하고 적용해야 하는 법적 근거가 될 수는 없다.
4. 결론
이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이미 지급한 ‘갑상선암치료비’와 별개로 ‘암치료비’를 지급할 책임이 있고 2016. 5월을 기준으로 차회의 보험료부터 그 납입을 면제하여야 하므로, 신청인의 분쟁조정신청을 인용한다.
<붙임 1>
이 사건 보험약관
□ 無○○○○○○○○○암보험 - 주계약 약관
제15조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)(별표 3 “대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)” 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병”, “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병” 및 “전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태)(premalignant condition or condition with malignant potential)”는 제외합니다.
| 【유의사항】 한국표준질병사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암))의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다. |
③ 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말하며, “갑상선암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 질병”을 말합니다.
④ 이 계약에 있어서 “고액치료비 관련암”이라 함은 제1항에서 정한 “암” 중 고액치료비 관련암 분류표(별표 2 “고액치료비 관련암 분류표” 참조)에 정한 질병을 말합니다. 또한, 제1항에서 정한 “암”에서 “고액치료비 관련암”을 제외한 암을 “고액치료비 관련암 이외의 암”이라 합니다.
⑤ “암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “암”, “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제18조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일)에서 정한 보장개시일 이후에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정되었을 때 : 해당 암치료비(다만, 최초 1회에 한하여 지급하며 계약일로부터 2년 미만 진단시 50% 지급함. 그러나 유방암의 경우 보험계약일로부터 180일 경과 이전에 진단확정시에는 “「고액치료비관련암」이외의 암”치료비의 10% 지급함)
3. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 갑상선암으로 진단확정되었을 때 : 갑상선암 치료비(다만, 최초 1회에 한하여 지급하며 계약일로부터 2년 미만 진단시 50% 지급함)
5. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 기타피부암으로 진단확정되었을 때 : 기타피부암치료비(다만, 최초 1회에 한하여 지급하며 계약일로부터 2년 미만 진단시 50% 지급함)
제19조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 보험료 납입기간 중 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 “암(“고액치료비관련암” 포함. “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암” 또는 “경계성종양” 제외)”으로 진단확정되거나 장해분류표(별표 6 “장해분류표” 참조, 이하 “장해분류표”라 합니다) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상의 장해상태가 되었을 때에는 차회 이후의 보험료납입을 면제하여 드립니다. 보험료의 납입이 면제된 경우 보험료 납입기간 종료일까지 보험료가 매회 납입된 것으로 간주하여 만기보험금의 이미 납입한 보험료를 계산합니다. 다만, 피보험자(보험대상자)가 계약일 또는 부활(효력회복)일부터 암보장개시일 이전에 “암(“고액치료비관련암” 포함. “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암” 또는 “경계성종양” 제외)”으로 진단확정된 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제18조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 경우 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 “「고액치료비관련암」이외의 암”으로 진단확정 받고 그 후에 최초로 “고액치료비관련암”으로 진단확정 시, “고액치료비관련암”에 해당하는 암치료비에서 해당시점(“「고액치료비관련암」” 진단확정시점)의 “「고액치료비관련암」이외의 암”에 해당하는 암치료비를 뺀 차액을 추가로 지급하여 드립니다. 그러나 “고액치료비관련암”으로 진단확정 받고 그 후에 “「고액치료비관련암」 이외의 암”으로 진단확정 시, “「고액치료비관련암」이외의 암”으로 인한 암치료비는 추가로 지급되지 아니합니다.
제38조(약관의 해석) ② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
(별표 1) 보험금 지급기준표
[기준: 보험가입금액 500만원]
| 급부명칭 | 지급사유 | 지급금액 | |
| 암치료비 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정되었을 때 (최초 1회한) | 고액치료비관련암 : 5,000만원 「고액치료비관련암」이외의 암 : 1000만원 |
|
| 암치료비피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정되었을 때 (최초 1회한)(다만, 계약일부터 2년미만 진단확정시 50% 지급) | |||
| 암치료비피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정되었을 때 (최초 1회한)(다만, 유방암의 경우 보험계약일로부터 180일경과 이전에 진단확정시에는 “「고액치료비관련암」이외의 암”치료비의 10% 지급) | |||
| 갑상선암 치료비 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 갑상선암으로 진단확정되었을 때 (최초 1회한) | 200만원 | 갑상선암 |
| 치료비피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 갑상선암으로 진단확정되었을 때 (최초 1회한)(단, 계약일부터 2년 미만 진단확정시 50% 지급) |
㈜ ③ 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 “암(“고액치료비관련암” 포함. “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암” 또는 “경계성종양” 제외)으로 진단확정되거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상의 장해상태가 되었을 때에는 차회 이후의 보험료납입을 면제하여 드립니다. 보험료의 납입이 면제된 경우 보험료 납입기간 종료일가지 보험료가 매회 납입된 것으로 간주하여 만기보험금의 이미 납입한 보험료를 계산합니다. 다만, 피보험자(보험대상자)가 계약일 또는 부활(효력회복)일부터 암보장개시일 이전에 “암(”고액치료비관련암“ 포함, ”기타피부암“, ”갑상선암“, ”제자리암“ 또는 경계성종양” 제외)”으로 진단 확정된 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 약관 제15조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)에 따라 기타피부암 및 갑상선암은 암의 정의에서 제외되는 바, 기타피부암 또는 갑상선암으로 보험금 지급사유 발생시 기타피부암 또는 갑상선암에 해당하는 급여금을 지급하고 암에 해당하는 급여금은 지급되지 않습니다.
(별표 3) 대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)
약관에 규정하는 악성 신생물(암)로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 대상 악성 신생물 | 분류번호 |
| 14. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물 | C76~C80 |
주) 2. 한국표준질병사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위))를 기준으로 합니다.
<붙임 2>
‘무배당 △△△△ △△△ 암보험Ⅱ(갱신형)’의 약관
| 2011년 3월까지 판매한 약관 | 2011년 4월 이후 판매한 약관 | |
| 제16조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상샘암”의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 및 갑상샘암 제외)(별표 4 “대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 및 갑상샘암 제외)” 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병”, “분류번호 C73(갑상샘의 악성신생물)에 해당하는 질병”, “분류번호 C77(림프절의 속발성 및 상세불명의 악성신생물(암))에 해당하는 질병 중 갑상샘을 원발부위로 하는 질병” 및 “전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(premalignant condition or condition with malignant potential)“는 제외합니다. | 제16조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)(별표 4 “대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)” 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병”, “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병” 및 “전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태)(premalignant condition or condition with malignant potential)”는 제외합니다. | 【유의사항】 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암))의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다. |
| ② 이 계약에 있어서 “기타 피부암”이라 함은 제5차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말하며, “갑상샘암”이라 함은 제5차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상샘의 악성신생물) 및 분류번호 C77(림프절의 속발성 및 상세불명의 악성신생물(암))에 해당하는 질병 중 갑상샘을 원발부위로 하는 질병을 말합니다. | ② 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말하며, “갑상선암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병분류 중 “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 질병”을 말합니다. |
<원문>
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