2021나 2013354(본소) 채무부존재 확인 2021나 2013361(반소) 보험금
이 유
1. 기초 사실
이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 제1심 판결 이유 제1항과 같다(민사소송법 제420 조 본문).
2. 당사자 주장
가. 원고
피고가 진단받은 백내장의 치료와 관련하여 단초점 인공수정체(렌즈)가 아닌 ①다초점 인공수정체(렌즈)를 이용한 이 사건 수술은 이 사건 보험약관상 보험금을 지급하지 아니하는 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'(이하 ‘시력교정술’이라 한다)에 해당한다. 또한 이 사건 보험약관상 ②입원의료비 보상은 질병으로 인한 입원 치료를 전제로 하는 것인데 피고가 이 사건 수술과 관련하여 입원 치료를 받은 적이 없다. 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험약관 중 상해 질병입원 실손의료(갱신형) 보장 특별약관에 따른 입원의료비를 보상할 의무는 없고, 다만 질병 통원 실손의료(갱신형) 보장 특별 약관에 따라 산정한 보험금 329,660원(백내장 치료에 대한 보험금으로서 단초점 인공 수정체 사용을 기준으로 포괄수가제1)가 적용되는 급여 항목 중 본인부담금에서 공제 금액 1만 원을 차감한 금액)을 지급할 의무가 있을 뿐인데 피고가 이를 다투고 있으므로, 위 범위를 초과하는 채무가 존재하지 아니한다는 확인을 구한다.2)
나. 피고
①다초점 인공수정체를 이용한 이 사건 수술은 이 사건 보험약관상 보험금을 지급하 지 아니하는 ‘시력교정술’에 해당하지 않고, ②피고는 이 사건 수술을 받으면서 한쪽 눈에 하루씩 입원 치료를 받았으므로, 피고가 이 사건 수술을 받고 지출한 입원의료비는 원고가 상해 질병입원 실손의료(갱신형) 보장 특별약관에 따라 보상해야 할 손해에 해당한다. 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 입원의료비 부분 보험금 684 만 원에 통원의료비 부분 보험금 20,800원을 더한 6,860,800원 및 이에 대한 지연손해 금을 지급할 의무가 있다.
3. 판단
가. 이 사건 수술이 이 사건 보험약관상 ‘시력교정술’에 해당하는지
1) 갑 2, 6, 9, 12, 16, 18 호증(가지번호 있는 것은 가지번호도 포함한다, 이하 같다)에 따르면, 일반적으로 백내장 수술의 경우 단초점 인공수정체를 사용해서 치료가 가 능하기는 하나, 다초점 인공수정체를 사용하는 경우 백내장 치료와 함께 노안도 해결하는 근거리 시력 교정 효과가 있는 것으로 알려져 있는 사실, 원고 측이 이 사건 수 술과 관련하여 피고를 면담하고 작성한 문답서(원고가 의뢰하여 손해사정사가 작성한 손해사정 보고서에 포함되어 있다)에 따르면, 피고는 ‘병/의원으로부터 다초점 렌즈(비급 여 항목) 사용을 권유받으셨습니까?’라는 질문에 ‘어차피 다초점 하면 시력교정도 한다. 백내장 치료 + 그래서 다초점 선택’이라고 답한 것으로 적혀 있는 사실, 이 사건 수술에서 사용된 다초점 인공수정체는 모델명이 ZMROO, ZXROO로 확인되는데, 모델 명 ZXROO는 ‘수정체를 대체하기 위하여 유리 또는 플라스틱과 같은 재료로 만든 근 시 및 원시를 회복하는 시력교정용 임플란트로 중간거리의 시력교정 기능이 포함된 인공수정체’라는 사용목적으로 식품의약품안전처로부터 수입허가를 받은 사실, 보건복지 부가 2012. 6.경 작성한 포괄수가제 설명자료(갑6호증)에 ‘비급여로 별도로 받을 수 있 는 조절성 인공수정체(안경과 같이 시력을 교정하는 기능이 있어 포괄수가에서도 비급 여로 부과)의 빈도가 늘어 그만큼의 급여 인공수정체 사용이 줄어들게 되어 치료재료 의 평균비용이 인하되고 있다’는 내용이 적혀 있는 사실은 인정된다.
2) 그러나 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거와 갑5, 18호증, 을2, 7, 8, 9 호증에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 위 인정 사실이나 원고가 제출한 증거들만으로 피고가 받은 이 사건 수술(다초점 인공수 정체를 사용한 백내장 수술)이 이 사건 보험약관에서 보상하지 아니하는 손해인 ’시력 교정술’에 해당한다고 인정할 수 없다.
○ 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로서 적시에 치료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환이다. 백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체의 사용이 필수적 이고, 삽입된 인공수정체는 신체에 이식되어 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 이 사건 수술을 담당한 의사 D는 백내장 치료목적으로 이 사건 수술을 시행하였다는 소견을 밝혔다.
○ 현재 백내장 치료에 사용되는 인공수정체의 종류에는 단초점 인공수정체와 다 초점 인공수정체가 있는데, 단초점 인공수정체는 빛을 나누지 아니하고 망막에 투여함 으로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리(원거리 또는 근거리)에서는 시력의 질이 우수하고 값이 상대적으로 싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되는 장점이 있으나, 초점을 맞 추지 아니한 다른 거리(원거리 또는 근거리)의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있다. 한 편 다초점 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산하여 망막에 투여함으로써 멀리 있는 물체와 가까이 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있는 반면, 빛이 분산되어 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고 야간 눈부심이나 빛 번짐 현상 등이 발생할 수 있고 값이 상대적으로 비싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되 지 않는 단점이 있다. 이와 같은 각 인공수정체의 장단점 때문에 의사들은 환자의 의 사, 나이, 직업, 생활 패턴, 경제력 등을 종합적으로 고려하여 환자에게 삽입할 인공수 정체의 종류를 정하고 있는 것으로 보인다.
○ 위와 같은 인공수정체 종류에 따른 장단점을 고려하면, 백내장 발생 전에 안경 이나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 ‘정상 시력을 가지고 있었던 환자’라도 백내장 수술 을 하여 눈의 굴절조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 단초점 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고, 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교 적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 이 사건 보험약관 상 ‘외모개선 목적의 치료’(그중 하나가 ‘시력교정술’이다)라고 단정할 수 없다.
○ 더욱이 단초점 인공수정체의 경우에도 근거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽 입하면 노안 치료 효과가, 원거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 근시 치료 효과가 발생하고, 양쪽 눈에 삽입하는 인공수정체의 굴절도수를 다르게 하여 각각의 눈 으로 원거리와 근거리를 볼 수 있도록 하는 것도 가능하여 시력교정 효과가 다초점 인공수정체에만 한정되는 것도 아니다. 백내장 수술 자체가 인공수정체를 삽입하여 이루 어지는 이상 시력교정 효과는 필연적으로 발생하고, 다만 어떠한 인공수정체를 사용하 는지에 따라 시력교정 효과의 정도가 달라질 뿐이다.
○ 특히 이 사건 보험약관은 2016. 1. 1.부터 시행된 실손의료보험 표준약관과는 달리 명시적으로 부보대상에서 이 사건 수술(다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수 술)과 같이 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분’을 제외하고 있지 않으므로, 시력교정의 효과가 상대적으로 적은 단초점 인공수정체 를 사용한 백내장 수술비용은 이 사건 보험약관에서 말하는 ‘시력교정술’에 해당하지 않고, 시력교정의 효과가 상대적으로 높은 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용만 ‘시력교정술’에 해당한다고 보기 어렵다.
나. 피고가 이 사건 수술 당시 입원치료를 받은 것인지
1) 관련 법리
입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부 작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요 가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원 을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치 료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사 항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입 원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다
2) 구체적 판단
가) 앞서 든 증거들과 갑10, 11호증, 을4호증에 따르면, 피고가 2019. 8. 9. 이 사건 의원에 처음 내원하여 각종 검사를 통해 양안에 노년성 백내장 진단을 받고, 의료 진과 상담을 거쳐 이 사건 수술을 받기로 결정한 사실, 피고는 2019. 8. 16. 왼쪽 눈에, 2019. 8. 17. 오른쪽 눈에 각각 이 사건 수술을 받은 사실, 피고는 이틀에 걸쳐 이 사 건 수술을 받으면서 굴절 및 조절검사, 세극 등 현미경검사, 눈의 계측검사, 안구초음 파검사 등 각종 검사를 받은 사실, 원고 측이 피고를 면담하고 작성한 문답서에는 피 고가 ‘이 사건 수술을 받을 때 외래진료 당시보다 검사항목이 더 많고 소요시간이 더 길었으며, 수술시간을 포함하여 입원 관련 검사 소요시간이 수술시간 2~30분을 포함하 여 6시간 이상이었다’, ‘2019. 8. 16.과 2019. 8. 17. 각각 오전 9시에 이 사건 의원에 내원하여 오후 6시에 나왔다’는 취지로 답변한 것으로 적혀 있는 사실, 이 사건 수술을 담당한 의사 D는 이 사건 수술과 관련하여 ‘의료의 질 향상을 위한 점검표’(수술 전 진료의 점검 사항, 입원 중에 일어난 상해, 감염증, 합병증, 퇴원 시 환자 상태의 안정성 등의 항목에 체크하는 방식이다)와 피고가 이 사건 수술을 위해 2019. 8. 16. 및 2019. 8. 17. 각각 입원하였다는 내용의 ‘입원/퇴원 확인서’를 작성한 사실, 이 사건 의원의 의사 E은 이 사건 수술에 관하여 피고에게 각각 ‘입원진료비계산서-영수증’을 발급하 였는데, 그 ‘진료비 세부 산정 내역’에 각각 ‘낮병동 입원료’로 21,400원씩이 포함되어 있는 사실이 인정된다.
나) 그러나 제1심법원과 이 법원의 증거조사 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정과 근거를 종합하면, 앞서 인정한 사실관계나 피고가 제출 한 증거만으로 피고가 이 사건 수술과 관련하여 이 사건 보험약관상 입원치료를 받았 다고 인정하기 어렵고, 오히려 피고는 당시 이 사건 보험약관상 통원치료를 받았다고 보는 것이 옳다고 판단된다.
○ 이 사건 보험약관은 ‘입원’에 대해 ‘의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인 하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기 관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것’으로 정의하고 있다(갑3호증 217~218쪽 참조). 위 약관에 ‘입원실 체류시간’ 등 입원 여부 판단 기준에 관한 앞서 든 법리를 명시하고 있지는 않지만, 위 대법원 판례들이 모두 입원과 관련된 민간 보험회사에 대한 보험금 청구 사안에 관한 것들 이고, 이 사건에서도 원·피고 모두 피고의 ‘입원’ 여부 판단에 관하여 위 판례 법리를 전제로 주장하고 있으므로, 이 사건 보험약관상 ‘입원’에 해당하는지를 판단하는 데도 위 판례 법리가 그대로 적용된다고 할 것이다.
○ 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(요양급여)’ 에는 ‘낮병동 입원료’ 산정과 관련하여 ‘입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일 의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실 을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다’, ‘낮병동 입원료의 경우 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치.수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정하도록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하 여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간 과 종료시간을 기재하여야 한다’고 되어 있다. 이 사건 수술에 관한 ‘진료비 세부 산정 내역’에 ‘낮병동 입원료’가 포함되어 있음은 앞서 본 바와 같다.
○ 위와 같은 ‘입원’에 관한 이 사건 보험약관의 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용 등에 따르면, 피고가 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험 계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입 원실에 머무르거나 처치.수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 할 것이다.
○ 이 사건 의원의 피고에 대한 진료기록부(갑2호증의 12, 13쪽)에 따르면, 피고 는 2019. 8. 9. 이 사건 의원에 처음 내원하여 상담을 받은 다음 2019. 8. 16. 왼쪽 눈 을, 2019. 8. 17. 오른쪽 눈을 수술받기로 하고 2019. 8. 16. 오후 2시로 수술일정을 예 약하였고, 2019. 8. 16.에는 오후 1시 45분에 안압검사를 받고 오후 2시 5분에 산동을 하고 이어서 오후 2시 6, 7분에 초음파검사를 하였으며 수술은 오후 3시 40분에 마친 것으로 되어 있고, 2019. 8. 17.에는 오후 1시 7분에 안압검사를 받고(산동을 한 것으 로 되어 있으나 시각은 적혀 있지 않다) 오후 1시 15, 16분에 초음파검사를 하였으며 수술은 오후 3시경 마친 것으로 되어 있다. 한편 이 사건 의원의 피고에 대한 검사기 록지(갑2호증의 15, 16쪽)에 따르면 피고는 위와 같이 안압검사를 받은 직후인 2019. 8. 16. 오후 2시 2분과 2019. 8. 17. 오후 1시 15분에 각각 눈의 계측검사를 받은 것으 로 되어 있다. 이와 같이 이 사건 수술을 위한 진료는 준비부터 수술 종료까지 각각 2 시간 정도가 소요되었을 뿐이다. 위와 같이 진료기록부에 적힌 진료시간만 보더라도 이 사건 수술은 낮병동 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못하였다고 판단된다.
○ 이 사건 의원의 인터넷 홈페이지에는 백내장 수술과 관련하여 ‘수술 당일 산 동제를 넣고 동공이 수술하기 충분하게 커질 때까지 1~2시간 정도 기다린 후 충분히 산동이 되면 수술실로 들어가게 되고, 수술 침대에서 눈 주위를 소독하고 마취용 안약 을 2-3회 점안하여 마취를 하게 되며, 수술은 약 15~20분 정도면 끝난다’는 취지로 게 시되어 있다(갑7호증). 이 사건 의원에서 피고와 동일한 백내장 수술을 받은 다른 환자 도 ’수술 당일 이 사건 의원에 가서 안약을 10분 간격으로 6번 넣고 바로 수술실로 올 라가서 오후 1시 40분경 수술을 시작하여 2시쯤 수술을 마치고 안대를 하고 집으로 돌아왔다‘고 진술하고 있다(갑29호증의 1). F병원도 백내장 수술에 관하여 ’수술 당일 1시간 전까지 병원에 도착하고 산동제를 투여하여 눈의 동공을 확대한 다음, 각막에 절개창을 만들고 수정체를 제거한 뒤 인공수정체를 삽입하고 절개창을 봉합하는 방법 으로 수술을 하며 수술에 소요되는 시간은 30분에서 1시간 정도이고, 수술 후 20~30분 간의 회복시간 후 귀가하게 되면, 특별한 경우를 제외하고는 입원할 필요가 없다‘는 취 지로 동영상을 통해 안내하고 있다(갑9호증). 이러한 사정들을 종합하면 피고가 받은 이 사건 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입 원이 필요한 수술에 해당한다고는 보이지 않는다.
○ G학회에서 발간한 ’백내장 진단 및 치료지침‘(갑5호증)에 따르면, 백내장 치료 를 위한 이 사건 수술의 경우 후낭혼탁, 안내염, 전방 출혈, 녹내장, 망막박리 및 분리 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에, 수술자는 수술 후 흔하게 합병증이 발생할 수 있는 시기와 시기능이 안정화되는 시기 때까지 일정 간격을 두고 환자를 추적·관리하 도록 되어 있기는 하다. 그러나 정도나 빈도의 차이가 있을 뿐 모든 수술에는 부작용 이나 합병증이 발생할 수 있으므로, 그 수술이 어떠한 수술인지 및 해당 환자의 상태 가 어떠한지와 관계없이 일반적으로 이 사건 수술을 받으면 부작용이나 합병증 등 후 유증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 이 사건 수술의 경우 입원치료가 필요하다 고 인정할 수는 없다.
○ 이 사건 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술에 해당한다고 할 수 없음은 앞서 본 바와 같고, 나아가 피고에 대한 진료기록부를 비롯한 진단서 등 이 사건 수술 과 관련한 의료기록 어디에도 이 사건 수술과정에서 피고에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나, 이 사건 수술 이후 이 사건 의원의 의료진이 피고에게 시간대별로 어떠한 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 전혀 없을 뿐만 아니라, 앞서 본 진료시간 외에 입·퇴원시간이 언제인지도 확인할 수 없다[의사 D 가 작성한 ’의료의 질 향상을 위한 점검표‘에도 이 사건 수술에 따른 감염증이나 합병 증이 없고, 퇴원 시 환자 상태(혈압, 체온, 맥박, 통증, 수술부위의 문제 등)에 이상이 없다는 취지로 형식적으로 체크만 되어 있을 뿐, 구체적인 관찰 내역이나 측정 수치 등은 전혀 표시되어 있지 않다].
○ 앞서 본 ’입원/퇴원 확인서’의 경우 단순히 1일간 입원하였다가 퇴원하였다는 사실을 확인하는 내용에 불과하여, 설령 이를 의사가 작성하였다고 하더라도 진료기록부나 진단서와 같은 증명력이 있다고 보기 어렵고, 진료기록부 등을 통해 그 치료의 실질이 입원치료라고 인정되지 않는 한 ’입원/퇴원 확인서’가 발급되었다는 것만으로 입원치료임을 인정하기는 어렵다. 또한 앞서 본 문답서에서 피고가 답변한 내용 역시 위 진료기록부에 적힌 예약시간, 진료시간과 부합하지 않을 뿐만 아니라 이를 뒷받침 할 객관적인 자료가 전혀 없는 점, 이 사건 수술 당일 이 사건의 의원에서 받은 구체 적인 진료내역, 소요시간, 수술 후 회복 장소, 신용카드로 비용을 결제한 시각 등에 대 한 원고의 구석명신청(2020. 8. 3.자 준비서면)에 대해 피고가 위 문답서 내용과 마찬 가지로 ‘2019. 8. 16.과 2019. 8. 17. 각각 오전 9시경부터 오후 6시경까지 이 사건 의 원에서 진료를 받았고, 나머지 사항은 기억하지 못한다’는 취지로만 답변한 점(2020. 9. 9.자 준비서면) 등에 비추어, 그대로 믿기 어렵다.
○ 이 사건 의원은 의료법 제3조 제2항 제1호에서 정한 ‘의원급 의료기관’으로서 의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관이므로 병상을 갖출 필요가 없고, 실제로 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상을 운영하지 않고 있는 것으로 되어 있으므로(갑2호증의 5쪽), 피고를 비롯한 환자들이 이 사건 의원에 입원하는 것이 물리적으로 가능한지도 의문이다.
○ ①한편 피고는 백내장 수술의 경우 포괄수가제가 적용되므로 피고가 처치·수술 등을 받고 의료진으로부터 6시간 이상 연속 관찰을 받았다거나 치료의 실질이 입원치 료였다고 할 수 있는지와 무관하게 백내장 수술을 받은 경우 ‘입원’을 한 것으로 볼 수 있다는 취지로 주장한다. 이와 관련하여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항에 따른 보건복지부 고시인 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상 대가치점수’(갑11호증) 및 관련 보건복지부 보도자료(갑10호증)에 따르면, 이 사건 수술 과 같은 수정체 수술(백내장 수술)을 받은 경우 종전에 6시간 이상 관찰 후 퇴원하는 경우에만 포괄수가제가 적용되던 것을 2003. 9. 1.부터 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 하는 경우에도 포괄수가제가 적용되도록 제도가 변경된 사실이 인정되고, 현재도 변경 된 제도가 그대로 유지되고 있음은 당사자 사이에 뚜렷한 다툼이 없다. 그러나 포괄수 가제는 원래부터 입원을 전제로 한 제도인데(갑6호증), 백내장 수술의 경우 실질적으로 수술 후 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많고 이 경우 위 보건복지부 고시에서 정한 입원의 요건에 해당하지 않게 되어 포괄수가제가 적용될 수 없게 되는바, 그러한 경우에도 포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유에서 ‘수술 후 6시간 이상 관찰’이 라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다. 이 사건 보험약관상 ‘입원’ 개념은 부 보대상인 모든 질병·상해에 공통적으로 적용되는 것이므로, 위와 같이 보건복지부 고시 가 개정된 것 때문에 이 사건 보험약관에서 말하는 ‘입원’ 개념이 백내장 수술의 경우 에만 다르게 해석·적용될 수는 없다고 할 것이다(제1심법원의 건강보험심사평가원에 대한 사실조회 결과도 같은 취지이다).
다. 지급할 보험금 범위
1) 피고가 입원의료비로 청구한 684만 원 부분
가) 결국 피고가 지출한 이 사건 수술비용(아래에서 통원의료비로 청구한 부분은 제외한다)은 이 사건 보험약관상 입원의료비에 해당하지 않는다고 판단되므로, 원고는 이 사건 수술비용 중 통원의료비에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다.
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