같은 수술을 2번 받으면 수술 보험금은 몇 번 지급될까?(경피적 내시경 디스크 제거술, 1-5종 수술 특약, 질병수술 특약)
A 씨는 최근 '경피적 내시경 디스크 제거술'을 받았습니다.
한 달 전에 수술을 받았는데 증상이 호전되지 않아 의사의 권유로 재수술을 받은 것입니다.
처음엔 수술 보험금이 지급되어 당연 두 번째도 보험금이 지급될 줄 알았는데 지급되지 않았습니다.
왜 보험금이 지급되지 않았을까요?
수술 특약에서 특별한 단서 조항이 없다면 수술 횟수에 제한 없이 보험금을 지급해야 합니다.
<미래에셋생명 - 수술 특약 약관>
생명보험의 수술 특약 약관에 명시된 것처럼 수술 1회당 약정된 보험금을 지급하는 것이 일반적입니다.
당연히 '수술의 정의'에 부합해야 하고 근본적인 치료여야 합니다. 그런데 몇몇 수술에 대해서는 단서 조항이 붙어있습니다.
<미래에셋생명 - 수술 특약 약관>
A 씨는 '경피적 내시경 디스크 제거술'을 60일 안에 2회 받았으므로 약관상 보험금이 1회만 지급되는 것이 맞습니다.
만약 A 씨가 첫 번째 수술을 받은 후 2달이 지나 재수술을 받았다면 수술 보험금을 2회 지급받았을 것입니다.
<그럼 보험사는 왜 이런 제한 규정을 약관에 넣었을까요?>
약관에 명시한 수술은 근치(근본적인 치료)를 목적으로 받는 수술을 의미합니다.
하지만 60일 이내는 1회만 지급된다는 조항이 붙은 수술은 대부분 한 번의 수술로는 근본적인 치료가 되지 않고 재발하는 경우가 많습니다. 그래서 부득이하게 여러 번 나눠서 수술을 진행해야 합니다. 만약 보험사가 매번 동일한 수술에 대해 보험금을 지급한다면 보험사의 손해가 꽤나 클 것입니다.
<암 수술도 제한된다고?>
(1-5)종 수술 특약은 암 수술 및 방사선 치료도 포함하고 있습니다.
악성 신생물 치료 목적의 수술을 보면 내시경에 의한 수술은 60일 이내는 1회만 보험금을 지급하는 것으로 명시하고 있고 방사선 치료 역시 60일 이내는 1회 지급하는 것으로 명시하고 있습니다.
<질병수술 특약도 보험금 지급 제한이 있나요?>
질병수술 특약에서 보험금 지급은 '수술의 정의'에 부합한다 할지라도 1) 동일한 수술을 2회 받았거나 2) 동일 질병으로 2종류 수술을 받더라도 1회만 보험금이 지급됩니다. 단, 1년이 넘으면 새롭게 질병수술 보험금을 받을 수 있습니다.
A 씨가 질병수술 특약을 가입했다면 1회만 보험금을 받을 수 있습니다.
*(1-5)종 수술 특약은 60일 이내 제한을 두는 것에 반해 질병수술 특약은 1년이 넘어야 보험금을 받을 수 있습니다.
<정리합니다.>
우리가 수술을 받을 때는 당연히 완치를 목적으로 수술을 받습니다. 치료를 받을 때 고의로 수술 횟수를 늘리는 사람은 없을 것입니다. 그런데 보험사는 보험사의 손해 때문에 몇몇 질병에 대해서는 기간 제한을 두고 있습니다. 고객 입장에서는 썩 납득이 가지 않는 부분입니다.
약관에 명시된 부분이기에 어쩔 수 없지만 가능하다면 수술 기간을 확인하고 보험금을 챙겨 받을 수 있다면 기간을 조정하는 것도 좋은 방법입니다.
(*설마 보험금 받자고 치료를 일부러 늦추시는 분은 없겠죠?)
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