임신, 출산 관련 보험금 총정리(절박유산, 제왕절개 수술, 계류유산, 소파술)
결혼에 대한 연령이 늦어짐에 따라 출산을 하는 연령도 점차 늦어지고 있습니다.
위 통계청 자료에 따르면 20대에 출산하는 연령보다 30대 이후에 출산하는 연령이 압도적으로 많은 것을 볼 수 있습니다.
임신 연령이 늦어지다 보니 임신 출산 과정 중에 원치 않는 유산기(절박유산)로 입원을 하거나 계류유산의 아픔을 경험합니다. 이로 인한 산모의 정신적 고통은 이루 말할 수 없을 것입니다.
이런 상황에서 우리가 가입한 보험에서는 어떤 혜택을 받을 수 있을까요?
1) 자연분만 : 보상 없음.
<팩트 체크>
자연분만이 가장 일반적인 출산의 과정이지만 요즘은 그렇게 일반적이지 않은 것 같습니다.
손해보험은 임신, 출산에 관련해서 보상하지 않는 다고 명시하고 있고 생명보험 역시 정상 임신은 보상하지 않는다고 명시하고 있습니다. 그렇기에 자연분만 시에는 해당되는 보험금이 없습니다.
2) 유산기(절박유산)로 입원 치료를 받았을 때 : 질병 실손 입원비(X), 손해보험 질병 입원비(O), 생명보험 질병 입원비(0)
[절박유산]
임신 20주 이전에 질출혈이 동반되는 것을 말한다. 이는 임신 유지가 가능하다는 점에서 계류유산, 완전 또는 불완전 유산 등과는 구별되어야 한다.
계류유산은 자궁경부가 닫혀 있는 상태로 수일에서 수주 동안 사망한 임신 산물이 자궁 내에 남아 있는 경우를 말하고, 완전 유산은 태반이 완전히 떨어지고 임신 산물이 함께 배출된 경우를 말하며, 불완전 유산은 태아와 태반 전체가 자궁 내에 남아 있거나 개대된(열린) 자궁 경부를 통해 일부가 배출된 경우를 말한다.
[네이버 지식백과] 절박유산[threatened abortion] (서울대학교 병원 의학정보, 서울대학교 병원)
유산기가 있어 의사의 권유로 입원할 경우 절박유산(O20.0)이라는 진단을 받습니다.
생명보험사는 유산할 가능성이 높은 상황을 '보험금을 지급하지 아니하는 질병'에 포함하고 있지 않습니다. '정상 임신'의 상태로 보지 않는 것입니다. 그렇기에 질병 입원비를 지급합니다.
그럼 손해보험사의 입원일당 약관은 어떨까요?
질병 실손의료비나 질병 수술 특약에서는 '피보험자가 임신 출산(제왕절개 포함), 산후기로 수술한 경우(O00-O99)'는 보험금을 지급하지 않으며 질병 분류 코드까지 명시했습니다.
하지만 질병 입원일당 약관에는 그런 말이 없습니다. 생보사 질병 입원비 약관과 비슷한 것을 볼 수 있습니다.
그렇기에 유산기로 입원을 했을 경우 손해보험사의 질병 입원일당도 청구해서 받으실 수 있습니다.
3) 제왕절개 수술을 받았을 때 : 질병수술비(X), 1-5종 수술비(O)
약관에서 말하는 수술의 정의는 1) 의사, 치과의사, 한의사의 자격을 갖은 자가 2) 보험대상자의 질병 또는 재해로 인한 직접적인 치료가 필요하다고 인정되는 경우로 3) 국내외 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 시행하는 것입니다.
제왕절개 수술은 당연히 병원에서 전문 의료인들에 의해서 수술이 진행될 것이니 수술의 정의에 부합합니다.(단, 출산의 고통 때문에 임의로 제왕절개 수술을 받는 경우는 제외입니다.)
수술의 정의에 부합하지만 손보사의 질병수술 특약에는 제왕절개 수술은 보상하지 않는다고 명시하고 있습니다. 그래서 질병 수술비는 보상이 되지 않습니다.
<팩트 체크>
하지만 1-5종 수술 특약에서는 이를 보상합니다.
이는 생명보험사뿐 아니라 손보사에서 판매되는 1-5종 수술 특약에서도 동일하게 보상됩니다.
4) 계류유산으로 인한 소파술을 받았을 때 : 질병수술 특약(X), 1-5종 수술 특약(O)
계류 유산의 질병 분류코드는 O02.1입니다. 질병수술 특약에서 보상하지 않는 수술 코드가 O00-O99입니다. 그렇기 때문에 질병수술 보험금은 지급되지 않습니다.
1-5종 수술 특약에서는 '기타의 자궁수술(자궁경관 polyp 절제술, 인공임신 중절 술은 제외함)' 항목에서 보험금 지급이 가능합니다.
과거의 1-3종 수술 특약일 때는 2종에 해당됐고 현재 1-5종 수술 특약에서는 1종에 해당합니다.
(만약 1-3종 수술 특약의 가입자가 1종으로 보험금을 지급받았다면 추가 청구가 가능합니다.)
<정리하자면>
| 유산기로 입원 (절박유산) |
제왕절개수술 | 계류유산 (소파술) |
|
| 질병실손의료비 | X | X | X |
| 손보 질병수술비 | - | X | X |
| 손보 질병입원비 | O | X | - |
| 생보 1-5종 수술비 | - | O | O |
| 생보 질병입원비 | O | O | - |
(*위 내용은 현재 발행되는 약관을 기준으로 작성됐습니다. 가입한 시기별로 다를 수 있으니 가입한 약관을 꼭 참조하시길 바랍니다.)
생명이 잉태되는 과정에서 보험금을 얘기한다는 것이 아직은 낯설게 느껴지지만 아는 만큼 고객의 권리를 챙길 수 있기에 말씀드립니다.
그리고 최근 생보사에도 첫날부터 지급되는 입원비 특약이 있습니다. 보험을 가입하실 때 체크하시길 바랍니다.
더 궁금하신 사항은 언제든 문의주세요.
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