대장 용종 제거하면 수술비 보험금을 받을 수 있을까?
직장에 다니는 A 씨는 2년에 한 번씩 실시하는 건강검진을 받았습니다.
대장 내시경 검사 도중 용종이 발견되어 제거한 후 조직 검사를 했습니다. 다행히 악성은 아니어서 그렇게 마무리되었습니다.
A 씨는 검사 목적의 수술에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다고 알고 있었기에 보험금을 청구하지 않았습니다. 그런데 동료가 똑같은 상황에서 수술 보험금을 받았다는 이야기를 들었습니다.
그럼 A 씨도 대장 용종 제거 수술 보험금을 받을 수 있을까요?
내시경 검사를 받을 때 위나 대정에서 발견된 용종을 제거하는 사례는 우리가 흔히 접할 수 있는 상황입니다.
용종을 제거하는 일은 흔한 일이기에 아무렇지도 않게 얘기하고는 조직검사를 합니다.
이렇게 흔하게 나타나는 위(대장) 용종 제거는 수술 보험금을 받을 수 있을까요?
1) 생명보험사의 수술 특약에서 보험금이 지급될까? YES
<팩트 체크>
우리가 내시경 검사 시 용종이 발견되어서 제거했다고 하면 조직 검사를 위해 떼어냈다고 하지, 어떤 '수술을 받았다고 말하지는 않습니다.
용종 제거는 단순 조직 검사로 생각할 수 있습니다. 또 위 약관의 4항처럼 검사를 위해 조직을 떼어낸 것은 보장에서 제외한다고 명시되어 있습니다. 그래서 용종 제거와 같이 검사와 진단을 위한 수술은 수술 보험금이 지급 안 되는 것으로 알기 쉽습니다.
하지만 생명보험의 수술 특약 분류표를 보면 용종을 제거가 수술에 해당된다는 것을 알 수 있습니다.
<팩트체크>
[1~5종 수술 분류표]
1~5종 수술 분류표
[목 차] I. 일반 질병 및 재해 치료목적의 수술 (주) 상기 1~87항의 수술 중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피적(經 皮的, Percutaneous) 수술은 88항을 적용합니
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약관에는 위나 대장에 내시경을 통한 수술을 받을 때는 수술 보험금을 지급한다고 나옵니다. 그러면 용종 제거가 수술에 해당되는가가 중요하겠죠.
우리가 통상 내시경 검사를 하다 용종이 발견되면 조직 검사만을 위해 떼어내진 않습니다. 용종이 더 자라나는 것을 막기 위해 용종 전체를 제거합니다. 그렇기 때문에 용종 제거는 수술에 해당하고 수술 보험금이 지급되어야 합니다.
2) 손해보험의 질병 수술 특약은 보험금이 지급될까? YES
생명보험의 수술 특약 약관은 보상하는 수술을 열거해놓습니다. 하지만 손해보험의 질병/상해 수술 특약은 1) 수술의 정의에 부합하고 2) 보상이 제외되는 경우를 빼고 보상을 합니다.
말이 좀 어려울 수 있지만 생명보험은 열거해놓은 것만 보상하고, 손해보험은 안 되는 것 빼고 전부 보상한다고 생각하시면 쉽습니다.
<팩트체크>
용종을 제거하는 것은 수술의 정의에 따라 특정부위를 잘라 없애는 것에 해당해 수술의 정의에 부합합니다. 그 외 보상 제외 항목은 생명보험의 수술 특약과 동일하게 해석하시면 됩니다.
그렇기에 손해보험의 수술 특약에서도 보험금을 받을 수 있습니다.
<결론입니다>
| (생보) 수술 특약 | (손보) 질병 수술 특약 | |
| 위(대장) 용종 제거 수술 보험금 | O | O |
마지막으로 확인해보셔야 하는 부분이 지급 주기입니다.
생보는 60일이 지나 용종을 제거하면 새롭게 수술 보험금을 지급한다고 명시하고 손보는 1년이 지나면 수술비를 또 받을 수 있습니다.
즉, 만약 2년에 한 번씩 건강검진을 받을 때마다 용종을 제거한다면 지속적으로 수술 보험금을 받을 수 있다는 얘기입니다.
보험사가 알아서 고객들에 보험금을 지급하지 않습니다. 씁쓸한 얘기처럼 들릴지 모르지만 아는 만큼 본인의 권리를 챙길 수 있다는 사실을 다시 한번 말씀드립니다.
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