[보험보상] 내가 가입한 실손보험으로 백내장 수술 보험금을 받을 수 있을까?

내가 가입한 실손보험으로 백내장 수술 보험금을 받을 수 있을까?

통계청에 자료에 따르면 '다빈도 수술 20위' 중 노년 백내장 수술이 1위를 차지했습니다.

우리나라 속담에 "몸이 1000냥이면 눈이 900냥"이라는 말이 있습니다.

그만큼 눈은 신체에서 중요한 기관입니다. 또한 기능 장애가 생기면 일상생활을 하는데 정말 불편함을 느끼는 부분이기도 합니다.

그래서 40-50대 고객님들과 상담을 하다 보면 노안에 대해 불편을 토로하시며 보험금을 받을 수 있는지 많이 문의하십니다.

중장년층이 많이 하는 백내장 수술은 노안으로 흐려진 수정체를 초음파 등을 제거한 뒤 단초점이나 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술입니다.

단초점 렌즈는 근거리, 원거리 중 수정하고 싶은 부분을 선택해야 하지만, 다초점렌즈는 하나의 렌즈로 근거리, 원거리 모두 교정이 가능해 대부분은 다초점렌즈를 선호합니다.

단초점 렌즈는 요양급여비용 대상이라 가격이 저렴한 반면, 다초점렌즈는 '비급여대상'이라 가격이 상대적으로 높습니다.

백내장 수술 보험금을 문의하면 가장 먼저 묻는 것이 실손보험 가입한 시기일 겁니다.

2016년 1월 이전에 가입했는지 여부를 묻습니다.

상대적으로 비용이 저렴하고 요양급여 대상인 단초점 렌즈 삽입술은 모두 실손보험에서 보험적용을 받을 수 있습니다. 문제는 '비급여 대상'이라 비용이 비싼 다초점렌즈 삽입술이 보상이 되는지가 중요할 겁니다.

그럼 왜 설계사 들이 실비 가입 시기를 묻는지 팩트를 확인해 보겠습니다.

2016년 1월 이전에 가입한 약관의 <보험금을 지급하지 않는 사유> 8항 다)를 보면 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"은 보험금을 지급하지 않겠다고 명시합니다.

그런데 7항에 "다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다" 이 항목 때문에 비급여 대상인 다초점렌즈 삽입술을 보상합니다.

그런데 2016년 1월 이후 약관에는 <국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다>라는 단서 조항이 붙었습니다.

이 조항을 풀어 설명하면 급여 대상인 단초점 렌즈 삽입은 보상을 하고, 치료재료가 사용되지 않는 라식, 라섹은 시력교정술임과 동시에 외모개선 목적임으로 보상하지 않겠다는 것입니다.

결론적으로, 내가 받을 수술이 단초점 렌즈 삽입술이라면 실손의료비 가입시기가 큰 의미가 없지만 비급여 대상인 다초점 렌즈 삽입술을 받는다면 2015년 12월까지 가입한 실손의료비만 보상이 가능합니다.

질병 수술비에서는 백내장 수술 보험금이 지급됩니다.(단, 질병 수술비는 실손의료비와 달리 정액으로 보험금을 지급합니다.)

그래서 이제는 질병 수술 특약을 가입할 때, 수술 특약과 수술 특약(백내장 제외) 중 하나를 선택해서 설계를 합니다.

<1-5종 수술특약>수술 특약> 및 <1-3종 수술 특약>에서는 백내장 수술을 보장합니다.

<팩트 체크>

실손의료비나 질병수술 특약은 수술의 정의에 부합하고 '보상하지 않는 수술'을 제외한 나머지를 보상하는 반면, <1-5종 수술 특약>은 보상하는 수술을 열거합니다. 약관에 보면 위와 같은 항목들이 나와 있습니다.

[보험정보] 웬만한 보험보다 낫다는 <1-5종 수술 특약> 을 아시나요?

웬만한 보험보다 낫다는 많은 보험 상품 중에서 단 하나를 챙겨야 한다면 저는 강력히 "1-5종 수술 특약"을 말씀드립니다. 이 특약 하나면 웬만한 질병/재해에 대해서는 보장을 받을 수 있습니다.

tearstar.tistory.com

<백내장 수술 보상 가능한 특약>

보험 종류	백내장 보상 여부
실손의료비	단초점 렌즈 삽입술 : 모두 보상 다초점 렌즈 삽입술 : 2016.1월 이전 가입자 보상
질병 수술특약	보상
16대 수술 특약(현대해상 기준)	보상
64대 수술 특약(메리츠 기준)	보상
82대 수술 특약(메리츠 기준)	보상