[보험정보] 개정된 암보험 약관, 고객님들께 유리한가?

개정된 암보험 약관이 정말 고객님들께 유리한가?

암의 직접 치료 관해 암 입원 보험금 관련한 분쟁이 계속 생기자 금감원은 2019.1.1부터 개정 약관을 적용시켰고, 최근 암보험 약관에 개정사항이 반영됐습니다.

2020.4.1부터 개정된 암보험 약관은 암을 판단하는 근거인 한국 표준질병, 사인분류(KCD)가 변경되는 경우, 암 진단 시점의 한국 표준질병(KCD)을 기준으로 암 보험금을 지급하겠다는 것입니다.

<*개정 전 암진단금 지급 방식은 아래 글을 참고하시길 바랍니다.>

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위 약관에 명시된 개정 전, 후의 차이를 보면,

<개정 전>
주 1) 제8차 개정 이후 한국 표준질병, 사인분류에 있어 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

<개정 후>
주 2) 진단 당시 한국 표준 질병, 사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단되었을 경우, 이후 한국 표준 질병, 사인분류의 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

개정 후 내용은 피보험자가 제7차 개정 KCD를 적용할 때, 약관에서 규정하는 악성 신생물로 분류되는 질병으로 진단될 수 있었다고 하더라도 당시에 시행 중인 제8차 개정 이후 KCD를 적용할 때 약관에서 규정하는 악성 신생물로 분류되는 질병이 아닌 경우 약관에서 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병으로 보지 않겠다는 뜻입니다.

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<시기별 암 약관 개정 정리>

그렇다면 개정 약관은 고객에게 유리할까요?

금융 당국은 그동안 불명확했던 암 약관을 명확히 한다고 밝혔지만 정말 고객들에게 유리할까요?

보험 청약 시점의 한국 질병분류, 사인분류(KCD) 상 소액암 또는 유암으로 분류되었던 질병이 암 진단 시점에 일반암으로 변경됐다면, 개정 전, 후 약관 동일하게 일반암으로 보험금이 지급됩니다.

하지만 개정 약관을 적용할 경우, 가입 당시는 일반암으로 분류됐던 질병이 암 진단 시점에 소액암 혹은 유사암으로 변경됐다면 소액암 보험금으로 지급합니다.

<대표적 사례>

비침습 방광암(D09, C67), 난소의 경계성 종양(D39.1, C56), 신경내분비종양(D37.5, C20) 등은 2008년 이전 4차 KCD까지는 모두 악성으로 구분 가능한 질병이었지만, 5차 이후부터는 제자리암 또는 경계성종양 등으로 변경된 질병들이어서 지속적인 분쟁이 있었습니다.

하지만 대법원과 금융감독원, 소비자보호원 등에서 모두 소비자에게 유리하게 해석하라는 결론을 내렸습니다.

이처럼 지속적인 분쟁을 막자고 약관을 세분화하면 개정을 하는데 과연 고객님들의 권익을 보호하는 건지 의구심이 듭니다.