[보험보상] 임신, 출산과 관련한 실손의료비 보상은 가능할까?

임신, 출산과 관련한 실손의료비 보상은 가능할까?

보험을 큰 틀에서 설명한다면 '질병이나 상해로 정상에서 상태가 나빠져 다시 정상으로 회복하기 위해 받는 치료'에 대해 보상을 한다고 생각하면 이해가 쉬울 것입니다.

이 관점으로 보면 자연분만은 질병이나 상해는 아니죠. 자연분만은 질병이나 상해가 아니기에 실손의료비에서 보상하지 않습니다.

<팩트 체크>

[실손의료비 약관 보기]

세대별 실손의료비 약관 - 보험 큐레이터

세대별 실손의료비 약관 : 1세대, 2세대, 착한실손, 4세대 실손의료비 => 질병입원 및 질병통원 의료비에서 보상하지 않는 질병 분류표

insure153.com

2010년 이후 약관을 보면 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 입원한 경우(O00-O99)'는 보상하지 않는다고 명시하고 있습니다.

한국 질병분류 코드(KCD)를 확인해 보면 임신, 출산, 산후기에 관련된 질병 대부분이 보상하지 않는 질병 분류에 포함되는 것을 알 수 있습니다.

대표적으로는 유산기로 입원하는 절박유산, 제왕절개 수술, 계류유산으로 받는 소파술 모두 보상하지 않는 질병 분류에 들어가기 때문에 실손의료비에서는 보험금이 지급되지 않습니다.

2010년 이전의 실비 중에 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.'는 문구를 포함한 실비 가입자들이 있습니다.

이 약관일 경우는 해석이 좀 달라질 수 있습니다.

<팩트 체크>

이 약관도 일반적인 임신, 출산 관련된 것은 보상을 하지 않지만 '회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상'한다고 합니다.

한국소비자원

당사자주장 신청인은 임신 중 자궁경부무력증으로 자궁경부봉축술을 시행한 경우 질병입원의료비 및 질병수술비를 지급하라고 판시한 법원 판례가 있으므로 질병입원의료비 및 16

www.kca.go.kr

위 한국 소비자 분쟁조정결정 사례는 자궁경부 무력증으로 자궁경부 봉축술을 시행 후 보험금을 청구했는데 지급 거절을 당해 분쟁조정 신청을 한 경우입니다.

한국소비자원은 질병 실손의료비를 지급하라고 최종 결정을 내렸습니다.

결정을 내릴 때 자궁경부 무력증의 질병분류코드가 N883 임을 주목해야 합니다.

다시 말하면 일반적인 임신 출산에 관련된 질병분류(O00~O99) 이외에 질병일 때는 상황에 따라 정상적인 임신 출산과정으로 보지 않을 수 있다는 것입니다. 그래서 실비 청구가 가능하다는 것입니다.

임신, 출산과 관련해서 실손의료비 혜택을 받을 수도 있습니다.

다만 그 조건이 일반적이지 않고 특수한 조건하에서 가능하다는 것입니다.

약관 내용 중 '회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상'이라는 이 문구 하나가 보험금 지급에 대한 다른 의견으로 해석할 여지를 만들었습니다.

(산모 실비 특약이 아닌 일반적인 실손의료비를 말씀드리는 것입니다.)

물론 일반 가입자가 이런 내용까지는 알기 쉽지 않습니다.

그렇기에 실비 리모델링은 신중히 하셔야 된다는 것을 말씀드립니다. 또 보험은 일찍 일찍 가입하는 것이 좋습니다.

더 궁금하신 내용은 편하게 문의주세요.