대장암, 갑상선 전이암으로 진단금을 제대로 받지 못했다면 다시 확인해보세요.(유암종, 신경내분비종양, 갑상선 전이암)
보험 가입자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나, 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암 보험금을 지급하지 않는 사례가 많습니다. 하지만 보험사가 암에 해당하지 않는다고 주장해도 법원 판례 등을 비춰볼 때 암 보험금 지급이 가능할 수도 있습니다.
소비자보호원이 발표한 보도자료의 내용을 통해 피해 사례와 구제방법을 설명드리겠습니다. 또한 보험 가입자로 권익을 지킬 수 있는 방법도 말씀드립니다.
1. 신경내분비종양(유암종)으로 대장암 보험금 지급 사례
[사례 : 직장 신경내분비종양, 보험사의 자체적인 의료자문으로 암진단비 과소 지급]
-소비자 A 씨는 2013.6.19. B보험사의 암보험을 가입하고, 2018.5.4. OO대학교 병원에서 대장내시경을 시행하여 조직검사상 직장 신경내분비종양(Neuroendocrin tumor)으로 확인되어 경계성종양(D37)으로 진단을 받았음.
-A 씨는 다른 병원에서 직장암(C20)으로 진단을 받아 보험사에 암진단비를 청구했으나, 보험사는 제3의 의료기관의 자문을 통해 이 종양이 'L세포 타입' 종양으로 경계성 종양에 해당한다며 암진단비의 20% 금액만 지급함.
-A 씨는 담당의사로부터 이 종양이 'L세포 타입' 종양 여부를 규명할 수 있는 공인된 진단 기준이 명확하게 존재하지 않는다고 들었으나, 보험사는 의료자문 결과를 근거로 일방적으로 암진단비를 과소 지급함.
<신경내분비 종양에 대한 대법원 판례와 의학적 분류기준>
[대법원 2018.7.24 선고 2017이다 285109 판결]
직장 신경내분비종양(유암종)은 경계성 조양으로 보는 해석이 객관성과 합리성을 가지지만, 이 사건 종양을 악성신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하고 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다.
따라서 보험 약관에 규정하는 '암'은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하는 것이어서 '약관의 규제에 관한 법률' 제5조 제2항에서 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라 갑의 용종과 같은 상세불명의 직장 신경내분비종양(유암종)은 제6차 개정 한국 표준질병사인분류상 '소화기관의 악성신생물'로 분류되는 '암'에 해당된다고 해석함이 타당하다.
[세계 보건기구(WHO) 종양 분류 및 한국 표준질병 사인분류(KCD) 기준]
세계 보건기구(WHO) 4차 소화기 종양 분류에서 '신경내분비종양'을 암으로 분류하면서도 신경내분비종양 중 ‘L세포 타입’ 종양인 경우에는 경계성종양으로 분류하여 진단 기준에 혼동이 있었다. 그러나 최근 개정된 제5차 소화기 종양 분류에서는 신경내분비종양을 암으로 분류하였고, 'L세포 타입' 종양도 암으로 분류하였다.
* WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 5th Edition. 2019
2021. 1. 1.부터 시행된 제8차 한국 표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 ‘신경내분비종양’의 경우에 모두 암으로 분류하였다.
2. 갑상선 전이암으로 일반암 보험금 지급 사례
[갑상선 전이암, 보험가입 시 설명하지 않은 기준을 근거로 암 보험금 지급 거절]
-소비자 C 씨는 2012. 6. 18. D보험사의 암보험을 가입하고 2019. 4. 12. □□대학교 병원에서 갑상선암(질병코드 C73), 갑상선 전이암(질병코드 C77)으로 각각 진단받아 암 보험금을 청구함.
- 보험사는 해당 보험약관에 따라 최초 발생한 갑상선암이 소액암이므로 갑상선암(C73)에 대한 소액암 보험금만 지급하고, 갑상선 전이암(C77)에 대한 일반암 보험금을 지급하지 않음.
*소액암: 보험약관상 갑상선암 또는 피부암 등으로 명시하고, 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급
-C 씨는 암보험 가입 당시 보험사로부터 ‘갑상선 전이암(이차성)으로 진단받은 경우 최초 발생한 갑상선암(일차성)을 기준으로 보험금을 지급한다’는 약관 규정을 설명받지 못했다며 추가로 일반암 보험금을 요구했으나 보험사는 보험금 지급을 거절함.
[대법원 2015.3.26. 선고 2014다 229917, 229924 판결]
보험자와 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험 청약서상 기재사항의 변동, 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시ㆍ설명의무를 지고 있으므로, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시ㆍ설명의무에 위반한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
<약관 체크>
암 약관에는 악성신생물의 원발부위를 기준으로 진단금을 지급한다는 조건이 있습니다.
예를 들어 간암으로 진단을 받았을 지라도 최초 발병 부위가 갑상선이라면 갑상선암 진단금을 지급하겠다는 것입니다.
만약 가입한 암보험이 갑상선암까지 일반암으로 지급되는 보험이라면 아무런 문제가 없지만 2010년 ~ 2019년 사이에 가입한 암보험은 갑상선암이 소액암으로 분류되어 일반암 진단금의 10~30% 만 지급됩니다.
갑상선 전이암 보험금에 대해서는 아직도 보험금 지급 논란이 있습니다. 그러니 본인이 가입한 보험의 약관을 잘 살펴봐야 합니다.
3. 소비자 주의 사항
1. 직장 신경내분비종양으로 진단을 받은 경우, 담당의사에게 반드시 진단서의 질병코드가 정확한지 확인한다.
ㅇ 진단서상 질병코드가 C20(악성종양)인 경우 암 보험금이 지급되고, 질병코드가 D37(경계성종양)인 경우 경계성종양 보험금이 지급된다.
ㅇ 암 진단의 기초가 되는 조직 검사지에 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, carcinoid tumor)으로 기재되어 있는 경우 질병코드가 정확한지 확인한다.
2. 갑상선 전이암(C77)으로 진단받았음에도 불구하고 암 보험금을 지급받지 못하는 경우, 보험 가입 당시 면책사항에 대해 별도로 설명을 받았는지 확인한다.
ㅇ 보험사의 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되어 보험사는 구체적이고 상세한 설명을 해야 하며, 이를 설명하지 않았다면 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
ㅇ 보험 가입 시 보험사로부터 교부받은 상품설명서에 면책사항 기재 여부,, 자필서명 이행여부 등을 확인한다.
3. 암 진단 시점에 따라 암 진단비가 달라질 수 있으므로 약관을 확인한다.
ㅇ 일반적으로 암보장은 최초 보험가입 또는 실효된 후 효력이 다시 발생한 날(부활일)로부터 90일 이내에 암으로 진단받은 경우 진단비를 지급하지 않는다.
[보험정보] 보험을 실효시키면 안 되는 이유 - '암 진단금을 지켜라'
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ㅇ 90일이 지났더라도 통상 계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단 시 진단비의 50%를 지급하며, 유방암 등 일부 암의 경우 90일부터 180일 이내에 암 진단 시 진단비의 10~20%만 지급한다.
<정리합니다.>
보험은 가입하는 것도 중요하지만 보험금을 지급받는 것도 중요합니다.
보험금 지급과 관련해 더 궁금한 점이 있으시면 문의주세요.
<보도자료>
<보도자료 전문>
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