[보험정보] 1-7종 수술특약, 대장 용종 보험금을 깔끔하게 받으려면 이 내용이 필요합니다.

1-5종 수술 특약'의 위대함을 아직도 모르는 당신을 위한 소고

 

대장 용종을 제거했는데 보험금이 부 지급됐다고 문의를 받았습니다. 

[문의 카톡]

<대장 용종 제거 - 질병수술 보험금은 지급 / 종 수술은 부 지급>

설계사 : 실비를 포함, 질병 수술 특약 50만 원, 종 수술에서 20만 원 보험금을 받을 수 있다.
보험사 : 코드가 빠졌으니 받아와야 한다.
병원 : 코드는 이미 적혀있다. 그 서류를 제출하면 된다.   

가입 상품 : 메리츠의 질병수술 특약, 1-7종 수술 특약

[진단서]

<진단서 내용>

질병코드 : K291, K30, M6268, D125, K635

상기 환자는 소화장애, 피로감, 가스, 경부 뻐근함, 목의 이물감 및 상하복보 불편감을 주소로 내원하여 2021년 11월 26일 혈액검사, 복부 초음파 검사, 갑상선 초음파 검사, 경보 초음파 검사, 위내시경 검사, 대장내시경 검사 시행하였고 대장내시경 검사상 용종 관찰되어 당일 용종 제거하였음.

제출한 서류에는 확실히 질병코드까지 적혀있습니다. 그런데 왜 보험금이 지급이 되지 않았을까요?

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'1-5종 수술' vs. '1-7종 수술'

진단코드 vs. 질병코드

<'1-5종 수술 특약' 가입자가 보험금을 청구할 경우>

 

<약관 체크>

[1~5종 수술 분류표 보기-보험 큐레이터]

1~5종 수술 분류표

 

[미래에셋생명 '보험의학 가이드' 발췌]

'1-5종 수술 특약' 가입자라면 ① 진단코드를 받고, 나열된 ② 수술명만 기재가 돼있다면 무난히 보험금을 받을 수 있습니다. 

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<1-7종 수술 특약 가입자가 보험금을 청구할 경우>

<약관 체크>

[메리츠 1-7종 수술특약 약관 발췌]

1-7종 수술 특약의 약관입니다. 대장내시경에 해당되는 항목이 '128. 결장경 시술'인데 여기에 해당이 되려면 질병군(ADRG)이 G523-G525 범주에 속해야 됩니다. 

 

*이 내용을 이해하시려면 ADRG에 대해 심평원에서 발행한 KDRG 분류에 대해 잠깐 설명하고 넘어가겠습니다. 

 

[1~7종 수술 분류표 보기]

1~7종 수술 분류표

 

<건강보험심사평가원에서 발행한 KDRG 분류집 ver. 4.4>

좀 어려운 내용이라 예를 들어 설명을 하면,

서울, 인천, 부산, 3 도시에서 사과를 재배한다고 가정을 합시다. 질병군(ADRG)은 각 지역에서 재배하는 '지역 사과'입니다. ADRG는 각각 ①서울 사과, ②인천 사과, ③부산 사과로 구분되는 질병군입니다. 이 모든 '지역 사과'들을 합쳐 진단명 '사과'라고 부릅니다. 

진단코드는 하위 여러 질병을 포함한 상위 개념인 것입니다. 

 

[진단 코드 분류표]

'1-7종 수술 특약' 약관에 해당하는 질병군(G523-G525)에 해당하려면 진단 코드가 K625, K631, K6321, K6329 등 붉게 표시된 진단 코드를 받아야 합니다.

그런데 병원에서 받은 진단코드는 K635입니다. 이 진단의 하위 질병이 G684이다 보니 보험사 측에서는 보험금을 지급할 수 없었던 것입니다.

 

이 특약의 가입자가 보험금을 받기 위해서는 질병군(ADRG) G523가 포함된 진단코드를 받아야 합니다. 

 

일반적으로 대장 용종제거술은 K635 코드를 받는데 무심코 이 코드로 받았다간 보험금이 부지급 될 수 있습니다.

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One Morething

 

 

[1-5종 수술 특약 vs. 1-7종 수술 특약]

 

1. 질병코드를 요구하는 1-7종 수술 특약

'1-5종 수술 특약'의 약관과 '1-7종 수술 특약'의 약관에서 요구하는 진단 코드의 범주가 다릅니다. '1-7종 수술'은 약관에 명시된 질병코드가 포함된 진단코드를 요구하고 있습니다. 그만큼 혜택 받기가 까다로워진 것입니다.

보험금 부지급을 방지하기 위해선 '1-7종 수술 특약' 가입자는 번거롭겠지만 시술이나 수술을 받을 때 약관에 나온 질병코드 분류표를 의사 선생님께 보여드리고 이 질병코드가 포함된 진단서를 발급해 달라고 요청하시면 되십니다.

보험사가 원하는 용어가 들어갈 때 가장 빠르고 깔끔하게 보험금이 지급됩니다.

2. 보장금액의 축소

용종 제거술은 '1-5종'의 경우 '2종'에 해당하며 '1-7종'의 경우 '1종'에 해당합니다. 보장이 축소됐습니다. 

3. 앞으로가 더 문제입니다.

기존의 '1-5종 수술 특약'은 급여, 비급여 상관없이 수술방법에 대해 보험금을 지급했습니다. 그런데 지금 출시되는 '1-7종 수술 특약'은 '급여 항목'만 보장을 합니다.

 

더 문제는 지금은 급여 수술이라 보장하지만 앞으로 비급여 수술로 전환될 때는 보상에서 제외된다는 것입니다.

 

실손보험에서는 이미 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준이 까다로워졌습니다. 이제는 정액형 수술 특약에서도 비급여 항목 수술에 대해서는 보험금 지급을 까다롭게 하겠다는 것입니다. 

 

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<정리합니다.>

'1-5종 수술 특약'은 무조건 준비하셔야 합니다. 

올해부터 전면적으로 '정액형 수술 특약' 가입이 제한됩니다. 손보사의 수술 특약은 이미 개편됐습니다. 

하지만 다행히도 아직은 계도 기간이라 '1-5종 수술 특약'과 병행으로 판매되고 있습니다. 그러니 이 글을 보신다면 기존 가입된 특약을 체크해 보시고 만약 미가입 상태라면 꼭 준비하시기를 당부드립니다. 

 

 

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