[보험정보] 실손보험 비급여 집중관리 항목 대폭 늘어난다.

실비, 비급여 집중관리 항목 9개에서 수십 개로 늘어난다.

앞으로는 과잉진료 후 실비를 청구하면 보험금 받기가 어려워질 전망입니다. 과잉진료에 대한 보험금 지급심사가 강화는 것은 벌써 오래전 얘기이지만 앞으로는 금감원에서 지목한 9개 과잉진료 항목에서 많게는 수십 개가 더 추가될 것으로 보입니다.

<비급여 관리 9개 항목>

백내장 수술, 갑상선 고주파 절제술, 하이푸, 맘모툼, 비 밸브 재건술, 도수치료, 양악수술·오다리·탈모, 비급여 약제, 피부 보호제

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[단독] 실손보험 정상화...비급여 집중관리 항목 9개에서 대폭 늘린다

향후 과잉진료 후 실손의료보험(실손보험)을 청구하면 보험금을 받기가 어려워질 것으로 관측된다. 보험금 지급 심사가 강화될 것으로 예상되기 때문이다. 현재 금융감독원 등이 지목한 9개 과

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10일 보험업계에 따르면 차주 중에 '지속 가능한 실손보험정책 협의체' 첫 회의가 개최될 예정이라고 합니다. 협의체는 금융위원회, 금융감독원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회 등 금융당국과 보험업계는 물론 기획재정부까지 참여합니다. 비급여 관리의 주무 부처인 보건복지부는 의료계 반발을 의식해 협의체에는 불참한다고 합니다.

<문제는 과잉진료>

실손보험은 만성적자로 현재 존폐 기로에 서 있습니다. 생보사 대부분은 이미 실손 판매를 중단한 상황입니다.

이렇게 실비의 적자가 생기는 이유는 '과잉진료'때문이란 의견이 지배적입니다.

최근 국민건강보험 보장률이 확대되자 비급여 진료가 빠르게 증가하고 있다고 합니다. (건보 보장률은 전체 의료비 중 건보공단이 부담하는 비율을 말합니다.) 건보의 보장률이 높아지면 국민들은 의료비 부담이 줄지만 상대적으로 건보에서 정한 의료수가만 취할 수 있는 의사의 소득은 크게 높아지지 않았습니다. 그렇기에 일부 의사들이 실비 가입자를 대상으로 비급여 진료를 권하는 방법으로 소득을 보전했습니다.

<보상이 축소되는데도 실비를 유지해야 될까?>

그래도 유지하셔야 합니다.

비급여 항목의 보험금 지급심사를 강화하고 있지만 여전히 실비로 혜택을 받을 수 있는 부분들이 많습니다.

만약에 이러한 이유로 과거에 가입한 실비(3세대 실손까지)를 4세대 실비로 전환할 것을 권유받는다면 한번 더 고민해 보셔야 합니다. 4세대 실비는 비급여 진료에 대해 원천적으로 제한이 걸려있습니다.

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<실질적 대안 - 수술 특약>

실비의 만성적 적자를 해결하기 위해 비급여 관리를 위한 협의체를 결성했다 해서, 비급여 항목에 대한 보험금 지급심사를 강화한다고 해서 실손보험의 갱신보험료가 저렴해질까요? 그럴 가능성은 높지 않다고 생각됩니다.

앞으로 실비가 어떻게 바뀔지는 모르겠지만 현재 준비할 수 있는 실질적인 대안은 '수술 특약'을 준비하는 겁니다.

그런데 문제는 수술 특약을 준비할 수 있는 시간이 그리 많지 않습니다. 4월이면 수술 특약도 개정이 되는데 현행 수술 특약은 '급여·비급여' 수술 모두가 보상 대상이지만 개정된 수술 특약은 '급여' 수술만 보상합니다. 수술 특약도 보장이 축소되는 것이죠. 그렇기에 반드시 3월 안으로는 준비를 하셔야 합니다.