[보험정보] 갑상선 결절 수술 보험금 지급을 미루는 보험사(고주파 절제술)

실손보험 - 9개 비급여 항목 보험금 지급 기준 강화

 

실손보험에서 손해율이 높은 9개 비급여 항목과 관련해서 보험금 지급 기준을 강화하고 있습니다.

<보험금 지급 기준 강화 - 9개 비급여 항목>

①백내장 수술, ②갑상선 고주파 절제술, ③하이푸(고강고 집속 초음파), ④맘모툼, ⑤비밸브재건술, ⑥도수치료, ⑦양악수술·오다리·탈모, ⑧비급여 약제, ⑨재판 가능한 치료재

실손보험의 비급여 항목 보험금 누수를 막기 위해 금융당국과 보험업계가 TF를 구성하고 지급 기준을 엄격하게 하는 데는 가입자들의 '도덕적 해이'때문입니다. 

 

[보험정보] 이제 실손보험으로 도수치료, 백내장 수술(다초점) 보험금 받기가 어려워집니다.

[보험정보] 이제 실손보험으로 도수치료, 백내장 수술(다초점) 보험금 받기가 어려워집니다.

<보험금 지급이 까다로워지는 비급여 시술>

[대한금융신문 어플 발췌]

백내장 같은 경우 앞으로는 시술한 병원에서 백내장과 관련한 객관적인 검사 자료를 제출해야 됩니다. 이때 검사 자료의 해상도가 낮아 판독이 어려울 때는 추가 심사를 통한 강경한 대응이 예상됩니다. 

 

갑상선 고주파 절제술은 대한 갑상선 영상의학회의 진료 권고안을 기준으로 2cm 미만 결절에 대해 2회 이상의 검사, 경과 관찰 없이 수술한 경우나 양성결절 여부를 확인할 객관적인 자료 제출을 거부하면 추가 심사 대상이 될 수 있습니다. 

 

도수치료는 산업재해 보상보험의 요양급여 산정기준이 참고됩니다. 현행 산재보험에서는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 10분 이상 실시했을 때만 도수치료를 인정하고 있습니다. 또 주 3회 이상 또는 치료기간 중 15회 이상 도수치료를 받으면 과잉진료로 판단될 수 있습니다. 

 

재판 가능한 치료재로 'MD크림'으로 불리는 피부 보호제는 실비에서 보상이 가능해 과도하게 구매 후 중고시장에 재판매하는 경우 많습니다. 앞으로는 다량으로 구매하고 보험금을 청구할 시 까다로운 심사 대상이 될 수 있습니다.

 

<갑상선 고주파 절제술 - 수술 특약까지>

실비뿐만 아니라 진단을 받고 수술(시술)을 받으면 회당 지급하는 <수술 특약>에서도 지급을 유예하고 있습니다. 갑상선 고주파 절제술은 엄연한 수술임에도 보험금을 청구하는 가입자들이 많다 보니 점점 지급을 꺼리고 있습니다. 

[정액형 수술 특약]은 약관상 진단이 확정이 되고 치료 목적에 맞는 수술(시술)을 받을 시 보험금을 지급해야 됩니다.

하지만 최근 보험사는 주치의 및 제삼자의 추가적인 의학적 판단을 근거로 보험금 지급을 거절하고 있습니다. 그래서 현재 이를 둘러싼 가입자와 보험사 간 집단 소송 중입니다.

 

[보험보상] 갑상선 고주파 절제술 - 칼 대지 않는 수술도 보험금 받을 수 있다?

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<보험금을 받기 힘들어지는데 그래도 가입을 해야 될까?>

만약 자산이 많다면 굳이 보험을 가입하실 필요는 없습니다. 그런데 그런 상황이 아니시라면 하루빨리 보험을 가입하시는 게 좋습니다. 

위 사례처럼 보험사는 보험금 지급이 많아지면 보험금 지급 기준을 까다롭게 합니다. 이런 상황은 가입자들에게는 상당히 불리한 내용입니다. 그럼에도 빨리 준비를 하셔야 되는 이유가 있습니다. 

 

보험사는 분쟁의 소지가 있을 때 약관을 변경해서 분쟁을 원천 차단합니다. 

 

약관의 해석이 모호할 때는 '작성자 불이익의 원칙'으로 가입자가 유리한 쪽으로 해석을 합니다. 위 사례도 집단 소송 중이라 결론이 나와야 확실하겠지만 가입자에게 유리하게 판결이 날  확률이 높습니다. 

하지만 보험사가 약관을 변경해 분쟁을 원천 차단하면 그때는 어찌할 방법이 없습니다. 그렇기에 약관이 변경되기 전에 미리 준비를 하셔야 합니다. 

 

<정리합니다>

보험사는 절대 자선단체가 아닙니다. 이익을 추구하는 기업입니다. 

그런 보험사이기에 가입자들의 권리를 먼저 챙겨주진 않습니다. 그 대신 청약 시 고객의 권리가 적힌 약관을 배부합니다.

이제는 가입자의 권리를 보장받기 위해 약관을 잘 알아야 하는데 약관을 잘 알기가 어렵습니다. 그렇기에 지금은 본인의 계약을 잘 관리해 줄 관리자가 더 필요한 시기라고 말씀드립니다. 

 

 

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